PKM Non Rawat Inap 55

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1571020203

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PUSKESMAS : NON RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 1990
KECAMATAN : JAMBI SELATAN
KABUPATEN/KOTA : JAMBI
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5
I. LOKASI
Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak
1 Geografis 1 membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi tebing
dan atau daerah rawan bencana
Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses

2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi 1 Sheet2!C1
dengan mudah menggunakan transportasi umum yang
tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas
3 Fasilitas parkir 1 Sheet2!A1 Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup
akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling
4 Fasilitas keamanan 0 Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal
Pagar)
Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi
5 1 Cukup jelas
(SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi
II. BANGUNAN
6 Bangunan permanen 1 Sheet2!B1

Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat
tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1 Sheet2!B1 Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan
bangunan yang punya fungsi lain
Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,

8 Rumah dinas nakes 1 Sheet2!C4 terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan
tenaga kesehatan lain
Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,

9 Lambang Puskesmas 1 diletakkan di depan bangunan Puskesmas
Sheet2!D4
10 Ketersediaan papan nama 1 Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan

didinding atau depan bangunan Puskesmas
Sheet2!E4
11 Ruangan administrasi/kantor 1 Sheet2!D1 Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

administrasi kantor
12 Ruangan Kepala Puskesmas 1 Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

Sheet2!E1 tempat kerja Kepala Puskesmas
13 Ruangan rapat 1 Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain
Sheet2!A2 dalam mendukung pelayanan kesehatan
14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM
Sheet2!B2
15 Ruangan tunggu 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pasien menunggu pelayanan
Sheet2!C2
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

16 Ruangan pemeriksaan umum 1
tempat pemeriksaan pasien umum
Sheet2!D2

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5

tempat menangani pasien yang memerlukan tindakan
17 Ruangan tindakan 1
medis. Dapat difungsikan pula sebagai tempat pelayanan
gawat darurat
Sheet2!A4
18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
Sheet2!E2 tempat pelayanan KIA, KB dan imunisasi.
19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut 1 Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan
Sheet2!A3 mulut
20 Terdapat ruangan ASI 0 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pemberian ASI
Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat
21 Ruangan promosi kesehatan 1 pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi
dan konseling
Sheet2!B3
22 Ruang farmasi 1 Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

pelayanan kefarmasian
Sheet2!C3

23 Ruangan persalinan 0
tempat pelayanan persalinan
24 Ruangan rawat pasca persalinan 0 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat perawatan ibu pasca persalinan
25 Laboratorium 1 Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

pelayanan laboratorium
Sheet2!D3
Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat

26 Ruangan sterilisasi 0
melakukan sterilisasi alat
27 Ruangan penyelenggaraan makanan 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

Sheet2!B4 tempat penyajian makanan
28 Kamar mandi 1
Sheet2!E3 Cukup jelas
29 Gudang umum 0
Cukup jelas
III. PRASARANA
30 Ventilasi ruangan 1
Sheet2!A5 Cukup jelas
31 Sumber air bersih KLIK SINI

Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll
Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah

32 Sistem pembuangan limbah 1 KLIK SINI cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke
pihak yang berijin dari KLH)
33 Sumber daya listrik 1 KLIK SINI
Cukup jelas
Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk

komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat
34 Sistem komunikasi 1 KLIK SINI
komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio
komunikasi, dll
35 Sistem proteksi petir 1 KLIK SINI

Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik
terhadap sambaran petir

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
36 Alat pemadam kebakaran 1 KLIK SINI

Cukup jelas
Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu

37 Kendaraan Puskesmas Keliling KLIK SINI
pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air
Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat

38 Kendaraan Ambulans 0
maupun ambulans air
IV. PERALATAN

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75/2014 yang
39 Set pemeriksaan umum berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop,
timbangan dewasa, timbangan anak, senter, termometer
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum

tersedia Ya / tidak =====>>
51.11
b. Tersedia peralatan:
- sphygmomanometer/tensimeter 1 Ya / tidak
- stetoskop 1 Ya / tidak
- timbangan dewasa 1 Ya / tidak
- timbangan anak 1 Ya / tidak
- senter 0 Ya / tidak
- termometer 1 Ya / tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan

medis/gawat darurat sesuai Permenkes 75/2014 yang
40 Terdapat set tindakan medis berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu set alat bedah minor dan sumber oksigen siap
pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia Ya / tidak =====>>
35.66
- set alat bedah minor 0 Ya / tidak
- sumber oksigen siap pakai 1 Ya / tidak

pemeriksaan kesehatan ibu sesuai Permenkes 75/2014
41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmomanometer/tensimeter, palu reflex, dan
timbangan dewasa
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan Ya / tidak =====>>

ibu tersedia 55.81
- stetoskop janin (laennec doppler) 1 Ya / tidak
- stetoskop dewasa 1 Ya / tidak


PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
- palu reflex 1 Ya / tidak
- timbangan dewasa 1 Ya / tidak

pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes 75/2014
42 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu timbangan anak, alat pengukur panjang bayi,
stetoskop, termometer
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan Ya / tidak =====>>

anak tersedia 63.64
- timbangan anak 1 Ya / tidak
- alat pengukur panjang bayi 1 Ya / tidak
- stetoskop 1 Ya / tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan

KB sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
43 Set pelayanan KB
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya / tidak =====>>

300.00
- implant kit 1 Ya / tidak
- IUD Kit siap pakai 1 Ya / tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
44 Set imunisasi
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu cold
chain/vaccine carrier
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi Ya / tidak =====>>

tersedia -
- coldchain / vaccine carrier 1 Ya / tidak


PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri

45 Set obstetri dan ginekologi 1 38.10 ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan

46 Set insersi dan ekstraksi AKDR 1 27.78 ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik
47 Set resusitasi bayi 0 - Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi
bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan

48 Set perawatan pasca persalinan pasca persalinan sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu stetoskop dan sphygmomanometer/tensimeter
a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca

Ya / tidak =====>>
persalinan tersedia -
- stetoskop Ya / tidak
- sphygmomanometer/tensimeter Ya / tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan

gigi dan mulut sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu sonde
49 Set kesehatan gigi dan mulut lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut, pinset gigi,
eskavator, set tang pencabutan gigi dewasa, set tang
pencabutan gigi anak, bein lurus kecil
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut

tersedia Ya / tidak =====>>
75.00
b. Tersedia peralatan: Ya / tidak
- sonde lengkung Ya / tidak
- kaca mulut 1 Ya / tidak
- tangkai kaca mulut 1 Ya / tidak
- pinset gigi 1 Ya / tidak
- ekskavator 1 Ya / tidak
- set pencabutan gigi dewasa 1 Ya / tidak
- set pencabutan gigi anak 1 Ya / tidak
- bein lurus kecil 1 Ya / tidak


PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi

50 Set promosi kesehatan 1 57.58 kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai

51 Set ASI 0 - Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

52 Set laboratorium laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
mikroskop binokuler, sentrifuse
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia Ya / tidak =====>>

57.53
- mikroskop binokuler 1 Ya / tidak
- sentrifuse 1 Ya / tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi

53 Set farmasi 1 33.33 sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi

54 Set sterilisasi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu autoclave dan
korentang
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya / tidak =====>>

200.00
- autoclave 1 Ya / tidak
- korentang 1 Ya / tidak
55 Set Puskesmas Keliling - Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas
keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit

keperawatan kesehatan masyarakat sesuai Permenkes
56 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 1 45.45
75/2014 yang berfungsi baik untuk pelayanan luar
gedung, jumlah kit minimal 2 (dua) kit
Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk

57 Kit imunisasi 1 100.00 pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai

58 Kit UKS 1 73.33 Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai

59 Kit UKGS 0 - Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai

Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
60 Kit bidan didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin,
stetoskop dewasa, sphygmanometer/tensimeter,
termometer, palu reflex
a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia Ya / tidak =====>>

35.44
- stetoskop janin (laennec doppler) 1 Ya / tidak
- stetoskop dewasa 1 Ya / tidak
- palu reflex 1 Ya / tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu

61 Kit Posyandu sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu termometer dan
timbangan dacin
a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia Ya / tidak =====>>

-
- timbangan dacin 1 Ya / tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan

62 Kit kesehatan lingkungan 0 4.76 lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik.
V. KETENAGAAN
Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal

63 Dokter atau DLP 1
1 orang
64 Dokter gigi 1 Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang
65 Perawat 1 Tersedianya perawat minimal 5 orang
66 Bidan 1 Tersedianya bidan minimal 4 orang


PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan,

tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku,
pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi dan
kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan
67 Tenaga Kesmas 1
kependudukan, dan atau tenaga kesehatan reproduksi
dan keluarga) minimal 1 orang di Puskesmas kawasan
perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal
2 orang di Puskesmas kawasan perkotaan
Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi

68 Tenaga kesling 1 lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
kesehatan) minimal 1 orang
69 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) 1 Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1
orang
Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)

70 Tenaga gizi 1 minimal 1 orang
71 Tenaga kefarmasian 1 Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga Teknis

Kefarmasian) minimal 1 orang
Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM

72 Tenaga administrasi 1 Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 3 orang di kawasan perkotaan
Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM

73 Pekarya 1 Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 2 orang di kawasan perkotaan
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI
74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 1 Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda
setempat yang masih berlaku
Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin

75 Nomor Registrasi Puskesmas 1
setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang
VII. PENYELENGGARAAN
Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan

paling rendah sarjana (kecuali PKM Kawasan
76 Kepala Puskesmas 1 SK Walikota Jambi No : Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
821,2/117/BKPSDMD memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di
Puskesmas minimal dua tahun, dan telah mengikuti
pelatihan manajemen Puskesmas
77 Memiliki struktur organisasi 1 Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas

mengacu pada Perda setempat
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1 05/SK/PKM.KK/VIII/2017 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5

79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 1 05/SK/PKM.KK/VIII/2017 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1 05/SK/PKM.KK/VIII/2017 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

81 Melaksanakan pelayanan gizi 1 05/SK/PKM.KK/VIII/2017 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,
82 1 05/SK/PKM.KK/VIII/2017 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
penyakit Penilaian Kinerja Puskesmas

83 Melaksanakan UKM Pengembangan 1 01/SK/PKM.KK/VIII/2017 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

84 Melaksanakan UKP 1 02/SK/PKM.KK/VIII/2017 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK,

melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan
85 Melaksanakan manajemen Puskesmas 1
melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir

86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1 05/SK/PKM.KK/VIII/2017 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

87 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat 1 05/SK/PKM.KK/VIII/2017 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

88 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1 05/SK/PKM.KK/VIII/2017 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
TOTAL NILAI (PERSENTASE) 98.00

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Puskesmas …………………………..
TTD KAPUS DAN CAP PUSKESMAS
(Nama Jelas)
NIP………………….
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 1.57E+09
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS KEBON KOPI
JENIS PERAWATAN NON RAWAT INAP
KECAMATAN JAMBI SELATAN
KABUPATEN / KOTA JAMBI
Set Pemeriksaan umum

Non
Jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat
ada Inap
1 Anuskop 1 3
2 Baki logam tempat alat steril bertutup 1 2
3 Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 0 1
4 Buku Ishihara Tes 1 1
5 Corong telinga/Speculum telinga ukuran kecil, besar, sedang 1 1
6 Emesis basin /Nierbeken besar 1 1
7 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 0 1
8 Handle kaca laring 0 1
9 Handle kaca nasopharing 0 1
10 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 0 1
11 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 0 1
12 Kaca pembesar untuk diagnostik 0 1
13 Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC 1 1
14 Lampu senter untuk periksa/pen light 0 1
15 Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 0 1
16 Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri 0 1
17 Metline ( pengukur lingkar pinggang ) 1 1
18 Opthalmoscope 1 1
19 Otoscope 4 1
20 Palu reflex 1 1
21 Pelilit kapas/Cotton applicator 0 1
22 Skinfold calliper 0 1
23 Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart) 0 1
24 Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 0 3
25 Spekulum hidung dewasa 1 1
26 Sphygmomanometer/tensimeter untuk dewasa 1 1
27 Stetoskop untuk dewasa 1 1
28 Sudip lidah logam/spatula lidah logam Panjang 12 cm 1 4
29 Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 16,5 cm 2 4
30 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 1
31 Termometer untuk dewasa 1 1
32 Timbangan dewasa 1 1
33 Tonometer Schiotz 1 1
34 Timbangan Anak 1
23 45
PERSENTASE SET PEMERIKSAAN UMUM 51.11
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0
SET TINDAKAN MEDIS / GAWAT DARURAT
Non
Jumlah yg
ada Inap
1 Baki logam tempat alat steril tertutup 3 3
2 Collar Brace/Neck Collar anak 0 1
3 Collar Brace/Neck Collar dewasa 0 1
4 Corong telinga/Spekulum telinga ukuran kecil, besar, sedang 0 1
5 Doppler 0 1
6 Dressing Forceps 0 1
7 EKG* 0 1
8 Emesis Basin/ Nierbeken besar 2 2
9 Forceps Aligator 0 3
10 Forceps Bayonet 0 3
11 Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 0 2
12 Gunting bedah standar, lengkung 0 3
13 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tajam 1 3
14 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tumpul 0 3
15 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul/tumpul 3 3
16 Gunting bedah standar, lurus ujung tumpul/tumpul 0 3
17 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tajam 2 3
18 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul 2 3
19 Gunting pembalut 0 1
20 Gunting pembuka jahitan lurus 1 3
21 Handle kaca laring 0 1
22 Handle kaca nasopharing 0 1
23 Hooked probes 0 1
24 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 0 1
25 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 0 1
26 Kait dan kuret serumen 0 1
27 Kanula hidung anak 0 1
28 Kanula hidung dewasa 1 1
29 Klem arteri 14 cm (Kocher) 0 3
30 Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 1x2 (Halstead-Mosquito) 1 3
31 Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi (Halstead-Mosquito) 3 3
32 Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 (Halstead-Mosquito) 3 3
33 Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi (Halstead-Mosquito) 2 3
34 Klem arteri, lurus (Kelly) 0 3
35 Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 3 3
36 Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 CM ) 1 2
37 Korentang, penjepit sponge 1 2
38 Kursi roda 1 1
39 Lampu kepala 0 1
40 Laringoskop anak 0 1
41 Laringoskop dewasa 0 1
42 Laringoskop neonatus bilah lurus 0 1
43 Magill Forceps 0 3
44 Nebulizer 1 1
45 Otoskop 0 1
46 Palu reflex 1 1
47 Pinset alat, bengkok (Remky) 1 3
48 Pinset anatomis, 14,5 cm 0 3
49 Pinset anatomis, 18 cm 0 3
50 Pinset bedah, 14,5 cm 0 3
51 Pinset bedah, 18 cm 0 3
52 Pinset epilasi 0 1
53 Pinset telinga 0 1
54 Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion 0 1
55 Resusitator anak-anak & sungkup 0 1
56 Resusitator dewasa & sungkup 0 1
57 Resusitator neonatus & sungkup 0 1
58 Retraktor, pembuka kelopak mata 0 1
59 Semprit gliserin 1 1
60 Silinder korentang steril 1 1
61 Skalpel, tangkai pisau operasi 3 3
62 Spalk 1 1
63 Spekulum hidung 1 1
64 Spekulum mata 0 1
65 Sphygmomanometer untuk anak 0 1
66 Sphygmomanometer untuk dewasa 1 1
67 Stand lamp untuk tindakan 0 1
68 Standar infus 0 1
69 Steteskop anak 0 1
70 Steteskop dewasa 0 1
71 Steteskop janin/Laenac 1 1
72 Suction pump (alat penghisap) 0 1
73 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 12 cm 3 4
74 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 16,5 cm 4 4
75 Tabung oksigen dan regulator 1 1
76 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 1
77 Termometer anak 0 1
78 Termometer dewasa 0 1
79 Timbangan anak 0 1
80 Timbangan dewasa 0 1
81 Tissue Forceps 0 1
82 Torniket karet 0 1
83 Usungan (brankar ) 0 1
51 143
PERSENTASE SET TINDAKAN MEDIS 35.66
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0
41
SET PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU
Non
Jumlah yg
ada Inap
1 1/2 Klem Korcher 0 1
2 Anuskop 0 2
3 Bak Instrumen dengan tutup 1 1
4 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 1
5 Doppler 1 1
6 Gunting Benang 1 1
7 Gunting Verband 1 1
8 Korcher Tang 1 1
9 Mangkok untuk Larutan 1 1
10 Meja Instrumen / Alat 1 1
11 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 0 1
12 Palu Refleks 1 1
13 Pen Lancet 0 1
14 Pinset Anatomi Panjang 0 1
15 Pinset Anatomi Pendek 1 1
16 Pinset Bedah 1 1
17 Silinder Korentang Steril 0 1
18 Sonde mulut 1 1
19 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 1 3
20 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 0 2
21 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 0 5
22 Spekulum Vagina (Sims) 3 1
23 Sphygmomanometer Dewasa / Tensimeter 1 1
24 Stand Lamp untuk tindakan 0 1
25 Stetoskop Dewasa 1 1
26 Stetoskop Janin / Fetoscope 1 1
27 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam Panjang 12 cm 0 2
28 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm 1 2
29 Tampon Tang 1 1
30 Tempat Tidur Periksa 1 1
31 Termometer Dewasa 1 1
32 Timbangan Dewasa 1 1
33 Torniket Karet 0 1
24 43
PERSENTASE SET PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU 55.81
POINT KEABSAHAN 55.81
SKOR NILAI 0
42
SET PEMERIKSAAN ANAK
Non
Jumlah yg
ada Inap
1 Alat Pengukur Panjang Bayi 2 1
2 Flowmeter anak (high flow) 0 1
3 Flowmeter neonatus (low flow) 0 1
4 Lampu periksa 0 1
5 Pengukur lingkar kepala 1 1
6 Pengukur tinggi badan anak 1 1
7 Sphygmomanometer dan manset anak 0 1
8 Stetoskop pediatric 0 1
9 Termometer Anak 1 1
10 Timbangan Anak 1 1
11 Timbangan bayi 1 1
7 11
PERSENTASE SET PEMERIKSAAN ANAK 63.64
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0
43
Set Pelayanan KB
Non
Jumlah yg
ada Inap
2 Implant Kit 4 1
3 IUD Kit 4 1
9 3
PERSENTASE SET PELAYANAN KB 300.00
SKOR NILAI 1
44
Set Imunisasi
Non
Jumlah yg
ada Inap
1 1. Vaccine carrier 1 buah 1 buah 1 1
2 2. Vaccine Refrigerator 1 buah 1 buah 1 1
2
PERSENTASE SET IMUNISASI -
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0
45
Set Obstetri & Ginekologi
Non
Jumlah yg
ada Inap
1 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 2 3
2 Bak instrumen tertutup kecil 1 3
3 Bak instrumen tertutup Medium 3 3
4 Doppler 0 1
5 Doyeri Probe Lengkung 0 1
6 Endotracheal Tube Dewasa 2,5 0 3
7 Endotracheal Tube Dewasa 3 0 3
8 Endotracheal Tube Dewasa 4 0 3
10 Gunting Episiotomi 0 3
11 Gunting Iris Lengkung 1 3
12 Gunting Operasi Lurus 0 3
13 Gunting Tali Pusat 0 3
14 Klem Fenster/Klem Ovum 4 3
15 Klem Kasa (Korentang) 0 3
16 Klem Kelly/Klem Kocher Lurus 0 3
17 Klem Linen Backhauss 0 3
18 Klem Mosquito Halsted Lengkung 0 3
19 Klem Mosquito Halsted Lurus 0 3
20 Klem Pemasang Klip Hegenbarth 0 3
21 Lampu Periksa Halogen 0 1
22 Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa 0 2
23 Meja Instrumen 0 2
24 Needle Holder Matheiu 0 3
25 Pelvimeter Obstetrik 0 1
26 Pinset Jaringan (Sirurgis) 0 3
27 Pinset Jaringan Semken 0 3
28 Pinset Kasa (Anatomis) 2 3
29 Resusitator Dewasa 0 1
30 Retraktor Finsen Tajam 0 1
31 Setengah Kocher 0 3
32 Skalpel No. 3 0 3
33 Skalpel No. 4 0 3
34 Spekulum (Sims) Besar 0 5
35 Spekulum (Sims) Kecil 0 5
36 Spekulum (Sims) Medium 0 5
37 Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 9 5
38 Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 3 5
39 Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 18 5
40 Standar infus 1 1
42 Stetoskop Janin/ Fetoscope 0 1
43 Stilet untuk Pemasangan ETT 0 1
44 Tabung Oksigen dan Regulator 0 1
45 Tempat Klem Kasa (Korentang) 0 2
46 Tempat Tidur Periksa (examination bed) 1 1
47 Tempat Tidur untuk Persalinan 0 1
48 Tensimeter dewasa 1 1
48 126
PERSENTASE Set Obstetri & Ginekologi 38.10
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
46
Set Insersi dan Ekstraksi AKDR
Non
Jumlah yg
ada Inap
1 Aligator Ekstraktor AKDR 2 3
2 Gunting Mayo CVD 0 3
3 Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) 0 3
4 Klem Penarik Benang AKDR 0 3
5 Sonde Uterus Sims 0 3
6 Tenakulum Schroeder 3 3
5 18
PERSENTASE Set Insersi dan Ekstraksi AKDR 27.78
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
47
Set Resusitasi Bayi
Non
Jumlah yg
ada Inap
1 Baby Suction Pump portable 0 1
2 Endotracheal Tube 2,5 0 1
3 Endotracheal Tube 3 0 1
4 Endotracheal Tube 3,5 0 1
5 Endotracheal Tube 4 0 1
6 Infant T piece resuscitator dengan PEEP 0 1
7 Infant T piece System 0 1
8 Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran) 0 1
9 Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radiant Warmer) 0 1
10 Oxygen Concentrator 0 1
11 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 0 1
12 Pompa Penghisap Lendir Elektrik 0 1
13 Stetoskop Duplex Neonatus 0 1
0 13
PERSENTASE Set Resusitasi Bayi -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
48
Set Perawatan Pasca Persalinan
Non
Jumlah yg
ada Inap
1 ARI Timer 0 1
2 Boks Bayi 0 1
3 Sphygmomanometer / Tensimeter Dewasa 0 1
4 Standar infus 0 1
5 Stetoskop Anak 0 1
6 Tabung Oksigen dan Regulator 0 1
7 Tempat Tidur Dewasa 0 1
10 Timbangan Bayi 0 1
0 10
PERSENTASE Set Perawatan Pasca Persalinan -
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0
50
Set Kesehatan Gigi & Mulut
Non
Jumlah yg
ada Inap
1 Atraumatic Restorative Treatment (ART) 1 1
- Enamel Access Cutter 0 1
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon Excavator Small) 0 1
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon Excavator Medium) 0 1
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon Excavator Large) 0 1
- Double Ended Applier and Carver 0 1
- Spatula Plastik 1 1
- Hatchet 0 1
- Batu Asah 0 1
2 Bein Lurus Besar 2 1
3 Bein Lurus Kecil 2 1
4 Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet Hand Piece (Kecepatan Tinggi) 1 1
(round, inverted dan fissure)
5 Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional (Kecepatan Rendah) (round, 0 1
inverted dan fissure)
6 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 4 5
7 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 4 5
8 Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm ) 0 1
9 Handpiece Contra Angle 0 1
10 Handpiece Straight 0 1
11 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai 0 5
12 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) 0 1
13 Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari: 0
 Kursi Gigi 2 1
 Cuspidor Unit 2 1
 Meja Instrumen 2 1
 Foot Controller untuk Hand Piece 2 1
 Kompresor Oilless 1 PK 2 1
14 Jarum exterpasi 0 1
15 Jarum K-File (15-40) 0 1
16 Jarum K-File (45-80) 0 1
17 Light Curing 0 1
18 Mikromotor dengan Straight dan Contra Angle Hand Piece (Low Speed Micro 0 1
Motor portable)
19 Pelindung Jari 0 1
20 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1 1
21 Penahan Lidah 0 1
22 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal) 2 1
23 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial) 2 1
24 Penumpat Plastis 1 1
25 Periodontal Probe 0 1
26 Penumpat Semen Berujung Dua 2 1
27 Pinset Gigi 4 5
28 Polishing Bur 0 1
29 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Mesial) Chisel/Mesial) 0 1
30 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) 0 1
31 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) 1 1
32 Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type 0 1
33 Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/Mesial) 0 1
34 Skeler Ultrasonik 2 1
35 Sonde Lengkung 5 5
36 Sonde Lurus 1 5
37 Spatula Pengaduk Semen 1 1
38 Spatula Pengaduk Semen Ionomer 1 1
39 Set Tang Pencabutan Dewasa (set) 0
 Tang gigi anterior rahang atas dewasa 2 1
 Tang gigi premolar rahang atas 3 1
 Tang gigi molar kanan rahang atas 2 1
 Tang gigi molar kiri rahang atas 2 1
 Tang molar 3 rahang atas 3 1
 Tang sisa akar gigi anterior rahang atas 1 1
 Tang sisa akar gigi posterior rahang atas 2 1
 Tang gigi anterior dan premolar rahang bawah 1 1
 Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri 2 1
 Tang gigi molar 3 rahang bawah 0 1
 Tang sisa akar rahang bawah 1 1
40 Set Tang pencabutan gigi anak
 Tang gigi anterior rahang atas 1 1
 Tang molar rahang atas 0 1
 Tang molar susu rahang atas 1 1
 Tang sisa akar rahang atas 1 1
 Tang gigi anterior rahang bawah 1 1
 Tang molar rahang bawah 1 1
 Tang sisa akar rahang bawah 1 1
41 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 0 1
42 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 0 1
43 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 0 1
44 Tangkai kaca mulut 2 5
75 100
PERSENTASE Set Kesehatan Gigi & Mulut 75.00
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0
53
Set Promosi Kesehatan
Non
Jumlah yg
ada Inap
1 Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar (Boneka dan fantom payudara) 1 1
2 2. Alat Permainan Edukatif (APE) 1 paket 1 paket 1 1
3 3. Biblioterapi 0 1
4 4. Boneka Bayi 1 buah 1 buah 1 1
5 5. Buletin Board / Papan Informasi 1 buah 1 buah 1 1
6 6. Cetakan Jamban 1 buah 1 buah 1 1
7 7. Cetakan Sumur Gali (Cicin) 1 buah 1 buah 0 1
8 8. Komputer dan Printer 1 unit 1 unit 0 1
9 9. Fantom Gigi Anak 2 buah 2 buah 1 2
10 10. Fantom Gigi Dewasa 2 buah 2 buah 1 2
11 11. Fantom Mata Ukuran Asli 1 buah 1 buah 0 1
12 Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass) 0 1
13 13. Fantom Panggul Wanita 1 buah 1 buah 0 1
14 14. Flip Chart dan Stand 1 buah 1 buah 0 1
15 15. Food Model 1 paket 1 paket 1 1
16 16. Gambar Anatomi Gigi 1 lembar 1 lembar 1 1
17 17. Gambar Anatomi Mata 1 lembar 1 lembar 0 1
18 18. Gambar Anatomi Mata 60 x 90 1 lembar 1 lembar 0 1
19 19. Gambar Panggul Laki-Laki 1 lembar 1 lembar 0 1
20 20. Kamera Foto / Handy Camp 1 unit 1 unit 1 1
21 21. Laptop 1 unit 1 unit 1 1
22 22. Layar ukuran 1 x 1,5 M / Screen 1 buah 1 buah 1 1
23 23. Leaflet-Leaflet 1 1
24 24. Megaphone / Public Address System 1 buah 1 buah 1 1
25 25. Papan Tulis Putih 1 buah 1 buah 1 1
26 26. Poster-Poster 1 1
27 27. Proyektor / LCD Proyektor 1 unit 1 unit 0 1
28 28. Radio Kaset/ Tape Recorder 1 unit 1 unit 0 1
29 29. Televisi dan Antena 1 unit 1 unit 1 1
30 30. VCD/ DVD Player 1 unit 1 unit 1 1
31 Wireless System / Amplifier & Wireless Microphone 1 1
19 33
PERSENTASE Set Promosi Kesehatan 57.58
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
54
Set ASI
Non
Jumlah yg
ada Inap
1 Breast pump 0 1
0 1
PERSENTASE Set ASI -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
55
Set Laboratorium
Non
Jumlah yg
ada Inap
1 1. Batang Pengaduk 3 buah 3 buah 0 3
2 2. Beker, Gelas 3 buah 3 buah 0 3
3 3. Botol Pencuci 1 buah 1 buah 0 1
4 4. Corong Kaca (5 cm) 3 buah 3 buah 3 3
5 5. Erlenmeyer, Gelas 2 buah 2 buah 2 2
6 6. Fotometer 1 buah 1 buah 1 1
7 7. Gelas Pengukur (100 cc) 1 buah 1 buah 1 1
8 8. Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml) 1 buah 1 buah 0 1
9 9. Hematology Analizer (HA) 1 set 1 set 1 1
10 10. Hemositometer Set /Alat Hitung Manual 1 set 1 set 1 1
11 11. Lemari Es 1 buah 1 buah 1 1
12 12. Mikroskop Binokuler 1 buah 1 buah 1 1
13 13. Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 1 buah 1 buah 1 1
14 14. Pipet Berskala (Vol 1 cc) 3 buah 3 buah 0 3
15 15. Pipet Berskala (Vol 10 cc) 3 buah 3 buah 0 3
16 16. Pipet Tetes (Pipet Pasteur) 12 buah 12 buah 12 12
17 17. Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar 1 1
18 18. Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar) 0 1
19 19. Rotator Plate 1 buah 1 buah 0 1
20 20. Sentrifuse Listrik 1 buah 1 buah 2 1
21 21. Sentrifuse Mikrohematokrit 1 buah 1 buah 1 1
22 22. Tip Pipet (Kuning dan Biru) 3 buah 3 buah 3 3
23 23. Tabung Kapiler Mikrohematokrit 0 1
24 24. Tabung Reaksi (12 mm) 1 1
25 25. Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus 12 buah 12 buah 0 12
26 26. Tabung Sentrifus Tanpa Skala 6 buah 6 buah 6 6
27 27. Telly Counter 1 buah 1 buah 1 1
28 28. Termometer 0 – 50° Celcius 1 buah 1 buah 0 1
29 29. Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine) 1 buah 1 buah 0 1
30 30. Wadah Aquades 1 buah 1 buah 0 1
31 31. Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah) 3 buah 3 buah 3 3
42 73
PERSENTASE Set Laboratorium 57.53
SKOR NILAI 0
56
Set Farmasi
Non
Jumlah yg
ada Inap
1 Analitical Balance (Timbangan Mikro) 1 1
2 Batang Pengaduk 0 1
3 Corong 0 1
4 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 0 1
5 Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 250mL 0 1
6 Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L 1 1
7 Higrometer 0 1
8 Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) + stamper 1 1
9 Pipet Berskala 0 1
10 Spatel logam 0 1
11 Shaker 0 1
12 Termometer skala 100 1 1
4 12
PERSENTASE Set Farmasi 33.33
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
57
Set Sterilisasi
Non
Jumlah yg
ada Inap
1 Autoclave 6 1
2 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm (Cheattle) 2 3
8 4
PERSENTASE Set Sterilisasi 200.00
SKOR NILAI 1
58
Set Puskesmas Keliling
Non
Jumlah yg
ada Inap
1 1. Alat Pemasang IUD 1 set 0 1
2 2. Alat Pemasang, Norplant 1 set 0 1
3 3. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 2 buah 0 2
4 4. Bein Lurus Besar 1 buah 0 1
5 5. Bein Lurus Kecil 1 buah 0 1
6 6. Ekskavator Berujung Dua (Besar) 1 buah 0 1
7 7. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 1 buah 0 1
8 Generator Set mini dengan daya Output Maks. 0.85 KVA/850 Watt, Voltase AC 1
220 V/1 Phase/DC 12V/8.3A, Kapasitas Tangki Bahan Bakar 4,5 L
0
9 9. Gunting Bedah Standar, Lengkung 2 buah 0 2
10 10. Gunting Pembalut (Lister) 2 buah 0 2
11 11. Irigator Dengan Konektor Nilon, Lurus 1 buah 0 1
12 12. Kaca Mulut Datar No.4 1 buah 0 1
13 13. Klem Arteri, Lurus (Kelly) 2 buah 0 2
14 Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 0 2
15 15. Klem/Penjepit Porsio, 25 cm (Schroder) 2 buah 0 2
16 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 cm (Cheattle) 0 1
17 17. Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1 buah 0 1
18 LCD Projector dengan Pencahayaan Minimal 2000 Lumen 0 1
19 19. Mangkok untuk Larutan 1 buah 0 1
20 20. Mangkuk untuk larutan (Dappen glas) 1 buah 0 1
21 21. Meteran 1 buah 0 1
22 22. Microphone Tanpa Kabel 1 unit 0 1
23 23. Palu Pengukur Reflek 1 buah 0 1
24 Pemutar VCD/DVD dan Karaoke yang Kompatibel dengan Berbagai Media 0 1
25 Pengukur Panjang Bayi dan Tinggi Badan anak 0 1
26 26. Pengungkit Akar Gigi (Cryer Distal) 1 buah 0 1
27 27. Pengungkit Akar Gigi (Cryer Mesial) 1 buah 0 1
28 28. Penumpat Plastis 1 buah 0 1
29 29. Pen Lancet 1 buah 0 1
30 30. Pinset Anatomis, 14,5 cm 2 buah 0 2
31 31. Pinset Anatomis, 18 2 buah 0 2
32 32. Pinset Gigi 1 buah 0 1
33 33. Pompa Payudara / Breast Pump 1 buah 0 1
34 34. Scaller , Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 1 buah 0 1
35 Scaller , Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle) 0 1
36 Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) 0 1
37 Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal) 0 1
38 38. Scaller Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe) 1 buah 0 1
39 39. Semprit Untuk Telinga dan Luka 1 buah 0 1
40 40. Semprit, Air 1 buah 0 1
41 41. Semprit, Gliserin 1 buah 0 1
42 42. Silinder Korentang Kecil 1 buah 0 1
43 43. Skalpel Tangkai Pisau Operasi 1 buah 0 1
44 44. Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10) 1 buah 0 1
45 45. Sonde Bengkok 1 buah 0 1
46 46. Sonde lurus 1 buah 0 1
47 47. Sonde Uterus/ Penduga 1 buah 0 1
48 48. Spalk 1 buah 0 1
49 49. Spatula Pengaduk Semen Gigi 1 buah 0 1
50 50. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 1 buah 0 1
51 51. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 1 buah 0 1
52 52. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 1 buah 0 1
53 53. Sphygmomanometer dewasa 1 buah 0 1
54 54. Sphygmomanometer anak 1 buah 0 1
55 55. Sterilisator Portable 1 buah 0 1
56 56. Stetoskop Dewasa 1 buah 0 1
57 57. Stetoskop Anak 1 buah 0 1
58 58. Stetoskop Janin 1 buah 0 1
59 59. Stereo Sound System 1 unit 0 1
60 60. Sudip Lidah Logam, Panjang 12 cm 1 buah 0 1
61 61. Sudip Lidah Logam, Panjang 16,5 cm 1 buah 0 1
62 62. Tandu Lipat 1 buah 0 1
63 Tang Pencabut Akar Gigi Atas Bentuk Bayonet 0 1
64 64. Tang Pencabut Akar Gigi Depan Atas 1 buah 0 1
65 Tang Pencabut Akar Gigi Seri dan Sisa Akar Bawah 0 1
66 66. Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Atas 1 buah 0 1
67 67. Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Bawah 1 buah 0 1
68 68. Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kanan 1 buah 0 1
69 69. Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kiri 1 buah 0 1
70 70. Tang Pencabut Gigi Geraham Besar Bawah 1 buah 0 1
71 71. Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Atas 1 buah 0 1
72 Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Kecil dan Taring Bawah 0 1
73 73. Tangkai untuk Kaca Mulut 1 buah 0 1
74 74. Termometer Anak 1 buah 0 1
75 75. Termometer Dewasa 1 buah 0 1
76 76. Timbangan Bayi / Timbangan Dacin 1 buah 0 1
77 77. Timbangan Dewasa 1 buah 0 1
78 78. Torniket Karet 1 buah 0 1
79 79. Waskom Bengkok 1 buah 0 1
80 80. Waskom Cekung 1 buah 0 1
0 88
PERSENTASE Set Puskesmas Keliling -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
59
Set Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Non
Jumlah yg
ada Inap
1 Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, 1 1
Kolesterol)
2 2. Bak Instrumen dilengkapi Tutup 1 buah 1 1
3 3. Gunting Angkat Jahitan 1 buah 1 1
4 4. Gunting Iris Lurus 1 buah 1 1
5 5. Gunting Jaringan 1 buah 1 1
6 6. Gunting Verband 1 buah 1 1
7 7. Klem Arteri 1 buah 1 1
8 8. Kom Iodine 1 buah 0 1
9 9. Kom Kapas Steril 1 buah 0 1
10 10. Kom dilengkapi tutup 1 buah 1 1
11 11. Nierbeken 1 buah 1 1
12 12. Palu Reflex 1 buah 0 1
13 13. Peak Flow Meter 1 buah 0 1
14 14. Pen lancet 1 buah 0 1
15 15. Penlight 1 buah 0 1
16 16. Pinset Anatomis 1 buah 1 1
17 17. Pinset Cirurgis 1 buah 0 1
18 18. Sphygmomanometer Dewasa dan anak 1 buah 0 1
19 19. Stetoskop Anak 1 buah 0 1
20 20. Stetoskop Dewasa 1 buah 0 1
21 21. Termometer 1 buah 0 1
22 22. Timbangan Badan Dewasa 1 buah 0 1
10 22
PERSENTASE Set Keperawatan Kesehatan Masyarakat 45.45
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
60
Kit Imunisasi
Non
Jumlah yg
ada Inap
1 Vaksin Carrier 1
1 1
PERSENTASE Kit Imunisasi 100.00
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 1
61
Kit UKS
Non
Jumlah yg
ada Inap
1 1. Garpu Tala 512 HZ/ 1024 HZ / 2084 HZ 1 buah 0 1
2 2. Palu pengukur refleks 1 buah 1 1
3 3. Pengait serumen 1 buah 1 1
4 4. Pengukur tinggi badan 1 buah 1 1
5 5. Pinhole 1 buah 0 1
6 6. Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 1 buah 1 1
7 7. Speculum hidung (Lempert) 1 buah 0 1
8 Speculum telinga dengan ukuran kecil, sedang, besar 0 1
9 9. Stetoskop 1 buah 1 1
10 10. Sudip lidah, logam panjang 12 cm 1 buah 1 1
11 Sphygmomanometer dengan manset anak dan dewasa 1 1
12 12. Thermometer klinis 1 buah 1 1
13 13. Tes buta warna (ISHIHARA) 1 buah 1 1
14 14. Timbangan dewasa 1 buah 1 1
15 15. Torniket Karet 1 buah 1 1
11 15
PERSENTASE Kit UKS 73.33
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
62
Kit UKGS
Non
Jumlah yg
ada Inap
1 1. Atraumatic Restorative Treatmen (ART) 0
 Enamel Access Cutter 1 buah 0 1
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon Excavator Small) 0 1
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon Excavator Medium) 0 1
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon Excavator Large) 0 1
 Double Ended Applier and Carver 1 buah 0 1
 Spatula Plastik 1 buah 0 1
 Hatchet 1 buah 0 1
 Batu Asah 1 buah 0 1
2 2. Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 buah 0 5
3 3. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 buah 0 5
4 4. Kursi Gigi Lapangan 1 buah 0 1
5 5. Kaca mulut nomor 4 tanpa tangkai 5 buah 0 5
6 6. Penumpat Plastis 2 buah 0 2
7 7. Pinset Gigi 5 buah 0 5
8 8. Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe) 0 1
9 9. Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 1 buah 0 1
10 Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle) 0 1
11 Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) 0 1
12 Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal) 0 1
13 13. Sonde Lengkung 5 buah 0 5
14 14. Sonde Lurus 5 buah 0 5
15 15. Spatula Pengaduk Semen 2 buah 0 2
16 16. Tang Pencabutan Anak (1 Set) 0 1
 Tang Gigi Anterior Rahang Atas 1 buah 0 1
 Tang Molar Rahang Atas 1 buah 0 1
 Tang Molar Susu Rahang Atas 1 buah 0 1
 Tang Gigi Anterior Rahang Bawah 1 buah 0 1
 Tang Molar Rahang Bawah 1 buah 0 1
 Tang Sisa Akar Rahang Bawah 1 buah 0 1
17 17. Sterilisator (Pressure Cooker) 1 buah 0 1
18 18. Tangkai untuk Kaca Mulut 5 buah 0 5
0 61
PERSENTASE Kit UKGS -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
63
Kit Bidan
Non
Jumlah yg
ada Inap
1 Alat Penghisap Lendir DeLee / Bulb 0 1
2 Alat Penghisap Lendir Elektrik 0 1
3 Bak Instrumen dengan tutup 2 2
5 Bengkok Kecil 1 2
6 Bengkok Besar 1 2
7 Doppler 0 1
9 Gunting Episiotomi 1 2
10 Gunting Verband 1 1
11 Gunting Tali Pusat 1 2
12 Pemeriksaan Hb 0 1
13 Klem Pean/ Klem Tali Pusat 2 2
14 Korcher Tang 0 2
15 1/2 Klem Korcher/ Pemecah Ketuban 0 2
16 Lancet 0 1
17 Mangkok untuk Larutan 1 2
18 Meteran 0 2
19 Palu Refleks 1 1
20 Penjepit Uterus 1 2
21 Pelvimeter Obstetrik 1 1
22 Pengukur Panjang Badan Bayi 0 1
23 Pengukur Lingkar Kepala 0 1
24 Pengukur Panjang Badan Bayi 0 1
25 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 0 1
26 Pinset Anatomi Pendek 1 2
27 Pinset Anatomi Panjang 0 2
28 Pinset Bedah 2 2
29 Pisau Pencukur 2 2
30 Pita Pengukur Lila 1 1
31 Penutup Mata (Okluder) 0 1
32 Stetoskop Janin 0 1
33 Stetoskop Neonatus 0 1
34 Sudip lidah logam panjang 12 cm 1 1
35 Sudip lidah logam panjang 16,5 cm 1 1
36 Sonde mulut 0 1
37 Sonde Uterus/Penduga 0 2
38 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 0 1
39 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 0 1
40 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 0 1
42 Silinder Korentang Steril 0 2
43 Spekulum Vagina (Sims) 2 1
44 Tabung untuk bilas vagina 0 1
45 Tampon Tang 1 1
46 Termometer Dahi dan Telinga 0 1
47 Thermometer digital 0 1
49 Tensimeter Dewasa 1 1
52 Toples Kapas / Kasa Steril 0 1
53 Torniket Karet 0 1
54 Tromol Kasa / Kain Steril 0 1
55 Resusitasi Dewasa beserta masker 0 1
56 Resusitasi Bayi beserta masker 0 1
57 Waskom Bengkok 0 1
58 Waskom Cekung 1 1
59 Weight baby scale + tray for 20 kg 0 1
28 79
PERSENTASE Kit Bidan 35.44
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0
64
Kit Posyandu
Non
Jumlah yg
ada Inap
1 Alat Permainan Edukatif 0 2
2 Food Model 0 1
3 Gunting perban 0 1
5 Timbangan Dacin dan perlengkapannya 0 1
0 8
PERSENTASE KIT POSYANDU -
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0
65
Set Kesehatan Lingkungan
Non
Jumlah yg
ada Inap
1 5000 photo meter 0 1
2 Botol sampel air bermulut lebar 0 1
3 Botol sampel air berpemberat 0 1
4 Cakram (kekeruhan kolam renang) 0 1
5 Comparator untuk mengukur (iron, magnese, nitrat, nitrit, total hardness, total 1
dissolved solid)
0
6 Digital chlorin test kit 0 1
7 Digital Ph meter 0 1
8 Thermometer 0 1
9 Turbidity meter 0 1
10 Tabung pengukur kekeruhan 0 1
11 Komparator untuk mengukur chlor (chlor meter ) 0 1
12 Pengukur colinesterase (cholisterase kit) 0 1
13 Pengukur kelembaban (hygrometer) 0 1
14 Alat untuk pengukur jumlah cacing dalam tanah (Soil test kit) 0 1
15 Alat pengukur kebutuhan nutrisi rumah tangga 0 1
16 Alat pengukur kontaminasi makanan dan minuman (food sanitation kit) 0 1
17 Fly sweep net (fly griil) 1 1
18 Pipet tetes 0 1
19 Pisau pemotong yang steril 0 1
20 Penangkap nyamuk dan larva (surveillance vertor kit ) 0 1
21 Alat pemberantasan sarang nyamuk 0 1
1 21
PERSENTASE Set Kesehatan Lingkungan 4.76
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
MAS KEBON KOPI
SATUAN
Bantuan
buah
buah
buah
buah
set
buah
set
buah
buah
set
set
buah
buah
buah Tidak
set
buah
buah
buah
buah
buah
Sesuai kebutuhan
buah
buah
buah
buah
buah Ya
buah Ya
buah
buah
buah
buah Ya
buah Ya
buah
buah Tidak
KEMBALI KE
PENGISIAN
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Set
Buah
Buah
Buah Tidak
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Ya
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Ya
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Ya
Buah
Buah Ya
Buah Ya
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Ya
Buah Ya
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah Ya
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Tidak
Buah Ya
Buah Ya
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah Ya
Buah Ya
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah Ya
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Buah
Set
Set
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah Tidak
Buah
Buah Tidak
Buah
Set
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Ya
Set
Set
Buah Ya
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Tidak
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Set
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Ya
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Ya
Buah
Buah
Buah
172.73 Tidak
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
85.71 Tidak
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Ya
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Paket
Paket
Sesuai Keb
Buah
Buah
Buah
Buah
Unit
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Paket
Lembar
Lembar
Lembar
Lembar
Unit
Unit
Buah
Sesuai Keb
Buah
Buah
Sesuai Keb
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Set
Buah
Buah Ya
Buah
Buah
Buah
Buah
Sesuai Keb
Sesuai Keb
Buah
Buah Ya
Buah
Buah
Sesuai Keb
Sesuai Keb
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah Ya
Buah Ya
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Set
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Unit
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Unit
Buah
Buah
Buah
Unit
Buah
Unit
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Unit
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Unit
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Unit
KEMBALI KE
PENGISIAN
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Buah
Buah
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Ya
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Tidak
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Tidak
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah Ya
Buah Ya
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Set
Set
Buah
Unit
Set Tidak
Unit
Buah Tidak
KEMBALI KE
PENGISIAN
SATUAN
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
KEMBALI KE
PENGISIAN
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
Set Pemeriksaan umum

Non
jumlah yg
NO JENIS PERALATAN Rawat SATUAN
ada Inap
1 Anuskop 1 3 buah
2 Baki logam tempat alat steril bertutup 1 2 buah
3 Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 0 1 buah
4 Buku Ishihara Tes 1 1 buah
5 Corong telinga/Speculum telinga ukuran kecil, besar, sedang 1 1 set
6 Emesis basin /Nierbeken besar 1 1 buah
7 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 0 1 set
8 Handle kaca laring 0 1 buah
9 Handle kaca nasopharing 0 1 buah
10 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 0 1 set
11 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 0 1 set
12 Kaca pembesar untuk diagnostik 0 1 buah
13 Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC 1 1 buah
14 Lampu senter untuk periksa/pen light 0 1 buah
15 Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 0 1 set
16 Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri 0 1 buah
17 Metline ( pengukur lingkar pinggang ) 1 1 buah
18 Opthalmoscope 1 1 buah
19 Otoscope 4 1 buah
20 Palu reflex 1 1 buah
Sesuai
21 Pelilit kapas/Cotton applicator 0 1 kebutuhan
22 Skinfold calliper 0 1 buah
23 Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart) 0 1 buah
24 Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 0 3 buah
25 Spekulum hidung dewasa 1 1 buah
26 Sphygmomanometer/tensimeter untuk dewasa 1 1 buah
27 Stetoskop untuk dewasa 1 1 buah
28 Sudip lidah logam/spatula lidah logam Panjang 12 cm 1 4 buah
29 Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 16,5 cm 2 4 buah
30 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 1 buah
31 Termometer untuk dewasa 1 1 buah
32 Timbangan dewasa 1 1 buah
33 Tonometer Schiotz 1 1 buah
34 Timbangan Anak 0 1 buah
23 45 KEMBALI
PERSENTASE SET PEMERIKSAAN UMUM 51.11 KE
PENGISIA
N
KECAMATAN JAMBI SELATAN KEMBALI
KABUPATEN / KOTA JAMBI KE
PENGISIA
N
Tanggal
Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan
Kepala Puskesmas ……
dr. Hj. Imat Rahmatilah ( Nama)

NIP. 197206102002122003 NIP.
SET TINDAKAN MEDIS / GAWAT DARURAT
Non
NO JENIS PERALATAN jumlah yg Rawat SATUAN
ada Inap
1 Baki logam tempat alat steril tertutup 3 3 Buah
2 Collar Brace/Neck Collar anak 0 1 Buah
3 Collar Brace/Neck Collar dewasa 0 1 Buah
4 Corong telinga/Spekulum telinga ukuran kecil, besar, sedang 0 1 Set
5 Doppler 0 1 Buah
6 Dressing Forceps 0 1 Buah
7 EKG* 0 1 Buah
8 Emesis Basin/ Nierbeken besar 2 2 Buah
9 Forceps Aligator 0 3 Buah
10 Forceps Bayonet 0 3 Buah
11 Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 0 2 Buah
12 Gunting bedah standar, lengkung 0 3 Buah
13 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tajam 1 3 Buah
14 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tumpul 0 3 Buah
15 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul/tumpul 3 3 Buah
16 Gunting bedah standar, lurus ujung tumpul/tumpul 0 3 Buah
17 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tajam 2 3 Buah
18 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul 2 3 Buah
19 Gunting pembalut 0 1 Buah
20 Gunting pembuka jahitan lurus 1 3 Buah
21 Handle kaca laring 0 1 Buah
22 Handle kaca nasopharing 0 1 Buah
23 Hooked probes 0 1 Buah
24 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 0 1 Set
25 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 0 1 Set
26 Kait dan kuret serumen 0 1 Buah
27 Kanula hidung anak 0 1 Buah
28 Kanula hidung dewasa 1 1 Buah
29 Klem arteri 14 cm (Kocher) 0 3 Buah
30 Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 1x2 (Halstead-Mosquito) 1 3 Buah
31 Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi (Halstead-Mosquito) 3 3 Buah
32 Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 (Halstead-Mosquito) 3 3 Buah
33 Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi (Halstead-Mosquito) 2 3 Buah
34 Klem arteri, lurus (Kelly) 0 3 Buah
35 Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 3 3 Buah
36 Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 CM ) 1 2 Buah
37 Korentang, penjepit sponge 1 2 Buah
38 Kursi roda 1 1 Buah
39 Lampu kepala 0 1 Buah
40 Laringoskop anak 0 1 Buah
41 Laringoskop dewasa 0 1 Buah
42 Laringoskop neonatus bilah lurus 0 1 Buah
43 Magill Forceps 0 3 Buah
44 Nebulizer 1 1 Buah
45 Otoskop 0 1 Buah
46 Palu reflex 1 1 Buah
47 Pinset alat, bengkok (Remky) 1 3 Buah
48 Pinset anatomis, 14,5 cm 0 3 Buah
49 Pinset anatomis, 18 cm 0 3 Buah
50 Pinset bedah, 14,5 cm 0 3 Buah
51 Pinset bedah, 18 cm 0 3 Buah
52 Pinset epilasi 0 1 Buah
53 Pinset telinga 0 1 Buah
54 Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion 0 1 Buah
55 Resusitator anak-anak & sungkup 0 1 Buah
56 Resusitator dewasa & sungkup 0 1 Buah
57 Resusitator neonatus & sungkup 0 1 Buah
58 Retraktor, pembuka kelopak mata 0 1 Buah
59 Semprit gliserin 1 1 Buah
60 Silinder korentang steril 1 1 Buah
61 Skalpel, tangkai pisau operasi 3 3 Buah
62 Spalk 1 1 Buah
63 Spekulum hidung 1 1 Buah
64 Spekulum mata 0 1 Buah
65 Sphygmomanometer untuk anak 0 1 Buah
66 Sphygmomanometer untuk dewasa 1 1 Buah
67 Stand lamp untuk tindakan 0 1 Buah
68 Standar infus 0 1 Buah
69 Steteskop anak 0 1 Buah
70 Steteskop dewasa 0 1 Buah
71 Steteskop janin/Laenac 1 1 Buah
72 Suction pump (alat penghisap) 0 1 Buah
73 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 12 cm 3 4 Buah
74 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 16,5 cm 4 4 Buah
75 Tabung oksigen dan regulator 1 1 Buah
76 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 1 Buah
77 Termometer anak 0 1 Buah
78 Termometer dewasa 0 1 Buah
79 Timbangan anak 0 1 Buah
80 Timbangan dewasa 0 1 Buah
81 Tissue Forceps 0 1 Buah
82 Torniket karet 0 1 Buah
83 Usungan (brankar ) 0 1 Buah
51 143
PERSENTASE SET TINDAKAN MEDIS 35.66
Tanggal
( Nama) ( Nama)
NIP. NIP.
41
SET PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU
Non
jumlah yg
NO JENIS PERALATAN ada Rawat SATUAN
Inap
1 1/2 Klem Korcher 0 1 Buah
2 Anuskop 0 2 Buah
3 Bak Instrumen dengan tutup 1 1 Buah
4 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 1 Buah
5 Doppler 1 1 Buah
6 Gunting Benang 1 1 Buah
7 Gunting Verband 1 1 Buah
8 Korcher Tang 1 1 Buah
9 Mangkok untuk Larutan 1 1 Buah
10 Meja Instrumen / Alat 1 1 Buah
11 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 0 1 Buah
12 Palu Refleks 1 1 Buah
13 Pen Lancet 0 1 Buah
14 Pinset Anatomi Panjang 0 1 Buah
15 Pinset Anatomi Pendek 1 1 Buah
16 Pinset Bedah 1 1 Buah
17 Silinder Korentang Steril 0 1 Buah
18 Sonde mulut 1 1 Buah
19 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 1 3 Buah
20 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 0 2 Buah
21 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 0 5 Buah
22 Spekulum Vagina (Sims) 3 1 Buah
23 Sphygmomanometer Dewasa / Tensimeter 1 1 Buah
24 Stand Lamp untuk tindakan 0 1 Buah
25 Stetoskop Dewasa 1 1 Buah
26 Stetoskop Janin / Fetoscope 1 1 Buah
27 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam Panjang 12 cm 0 2 Buah
28 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm 1 2 Buah
29 Tampon Tang 1 1 Buah
30 Tempat Tidur Periksa 1 1 Buah
31 Termometer Dewasa 1 1 Buah
32 Timbangan Dewasa 1 1 Buah
33 Torniket Karet 0 1 Buah
24 43
PERSENTASE SET PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU 55.81
Tanggal
dr. Hj. Imat Rahmatilah ISNAINI

NIP. 197206102002122003 NIP. 197105151991032004
42
SET PEMERIKSAAN ANAK
Non
jumlah yg
ada Inap
1 Alat Pengukur Panjang Bayi 2 1 Buah
2 Flowmeter anak (high flow) 0 1 Buah
3 Flowmeter neonatus (low flow) 0 1 Buah
4 Lampu periksa 0 1 Buah
5 Pengukur lingkar kepala 1 1 Buah
6 Pengukur tinggi badan anak 1 1 Buah
7 Sphygmomanometer dan manset anak 0 1 Buah
8 Stetoskop pediatric 0 1 Buah
9 Termometer Anak 1 1 Buah
10 Timbangan Anak 1 1 Buah
11 Timbangan bayi 1 1 Buah
7 11
PERSENTASE SET PEMERIKSAAN ANAK 63.64
POINT KEABSAHAN - KEMBALI KE
SKOR NILAI 0 PENGISIAN
Tanggal
dr. Hj. Imat Rahmatilah Fildawaty

NIP. 197206102002122003 NIP. 197405302014072003
43
Set Pelayanan KB
Non
jumlah yg
ada Inap
2 Implant Kit 4 1 Buah
3 IUD Kit 4 1 Buah
9 3
PERSENTASE SET PELAYANAN KB 300.00
POINT KEABSAHAN 300.00 KEMBALI KE
Tanggal
dr. Hj. Imat Rahmatilah Murniati

NIP. 197206102002122003 NIP. 197703152003012002
44
Set Imunisasi
Non
jumlah yg
ada Inap
1 1. Vaccine carrier 1 buah 1 buah 1 1 Buah
2 2. Vaccine Refrigerator 1 buah 1 buah 1 1 Buah
2 2
PERSENTASE SET IMUNISASI 100.00
Tanggal
dr. Hj. Imat Rahmatilah Ernita

NIP. 197206102002122003 NIP. 196905201989112001
45
Set Obstetri & Ginekologi
Non
jumlah yg
ada Inap
1 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 2 3 Buah
2 Bak instrumen tertutup kecil 1 3 Buah
3 Bak instrumen tertutup Medium 3 3 Buah
4 Doppler 0 1 Buah
5 Doyeri Probe Lengkung 0 1 Buah
6 Endotracheal Tube Dewasa 2,5 0 3 Buah
7 Endotracheal Tube Dewasa 3 0 3 Buah
8 Endotracheal Tube Dewasa 4 0 3 Buah
10 Gunting Episiotomi 0 3 Buah
11 Gunting Iris Lengkung 1 3 Buah
12 Gunting Operasi Lurus 0 3 Buah
13 Gunting Tali Pusat 0 3 Buah
14 Klem Fenster/Klem Ovum 4 3 Buah
15 Klem Kasa (Korentang) 0 3 Buah
16 Klem Kelly/Klem Kocher Lurus 0 3 Buah
17 Klem Linen Backhauss 0 3 Buah
18 Klem Mosquito Halsted Lengkung 0 3 Buah
19 Klem Mosquito Halsted Lurus 0 3 Buah
20 Klem Pemasang Klip Hegenbarth 0 3 Buah
21 Lampu Periksa Halogen 0 1 Buah
22 Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa 0 2 Buah
23 Meja Instrumen 0 2 Buah
24 Needle Holder Matheiu 0 3 Buah
25 Pelvimeter Obstetrik 0 1 Buah
26 Pinset Jaringan (Sirurgis) 0 3 Buah
27 Pinset Jaringan Semken 0 3 Buah
28 Pinset Kasa (Anatomis) 2 3 Buah
29 Resusitator Dewasa 0 1 Set
30 Retraktor Finsen Tajam 0 1 Buah
31 Setengah Kocher 0 3 Buah
32 Skalpel No. 3 0 3 Buah
33 Skalpel No. 4 0 3 Buah
34 Spekulum (Sims) Besar 0 5 Buah
35 Spekulum (Sims) Kecil 0 5 Buah
36 Spekulum (Sims) Medium 0 5 Buah
37 Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 9 5 Buah
38 Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 3 5 Buah
39 Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 18 5 Buah
42 Stetoskop Janin/ Fetoscope 0 1 Buah
43 Stilet untuk Pemasangan ETT 0 1 Buah
44 Tabung Oksigen dan Regulator 0 1 Set
45 Tempat Klem Kasa (Korentang) 0 2 Buah
46 Tempat Tidur Periksa (examination bed) 1 1 Set
47 Tempat Tidur untuk Persalinan 0 1 Set
48 Tensimeter dewasa 1 1 Buah
48 126
PERSENTASE Set Obstetri & Ginekologi 38.10
POINT KEABSAHAN KEMBALI KE
Tanggal

NIP. 197206102002122003 NIP. 197703152003012002
46
Set Insersi dan Ekstraksi AKDR
Non
jumlah yg
ada Inap
1 Aligator Ekstraktor AKDR 2 3 Buah
2 Gunting Mayo CVD 0 3 Buah
3 Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) 0 3 Buah
4 Klem Penarik Benang AKDR 0 3 Buah
5 Sonde Uterus Sims 0 3 Buah
6 Tenakulum Schroeder 3 3 Buah
5 18
PERSENTASE Set Insersi dan Ekstraksi AKDR 27.78
Tanggal

NIP. 197206102002122003 NIP. 197703152003012002
47
Set Resusitasi Bayi
Non
jumlah yg
ada Inap
1 Baby Suction Pump portable 0 1 Set
2 Endotracheal Tube 2,5 0 1 Buah
3 Endotracheal Tube 3 0 1 Buah
4 Endotracheal Tube 3,5 0 1 Buah
5 Endotracheal Tube 4 0 1 Buah
6 Infant T piece resuscitator dengan PEEP 0 1 Buah
7 Infant T piece System 0 1 Buah
8 Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran) 0 1 Set
9 Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radiant Warmer) 0 1 Set
10 Oxygen Concentrator 0 1 Buah
11 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 0 1 Buah
12 Pompa Penghisap Lendir Elektrik 0 1 Buah
13 Stetoskop Duplex Neonatus 0 1 Buah
0 13
PERSENTASE Set Resusitasi Bayi -
Tanggal
( Nama) ( Nama)
NIP. NIP.
48
Set Perawatan Pasca Persalinan
Non
jumlah yg
ada Inap
1 ARI Timer 0 1 Buah
2 Boks Bayi 0 1 Buah
3 Sphygmomanometer / Tensimeter Dewasa 0 1 Buah
5 Stetoskop Anak 0 1 Buah
6 Tabung Oksigen dan Regulator 0 1 Buah
7 Tempat Tidur Dewasa 0 1 Set
10 Timbangan Bayi 0 1 Buah
0 10
PERSENTASE Set Perawatan Pasca Persalinan -
Tanggal
( Nama) ( Nama)
NIP. NIP.
50
Set Kesehatan Gigi & Mulut
Non
jumlah yg
ada Inap
1 Atraumatic Restorative Treatment (ART) 1 1 Buah
- Enamel Access Cutter 0 1 Buah
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon Excavator Small) 0 1 Buah
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon Excavator Medium) 0 1 Buah
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon Excavator Large) 0 1 Buah
- Double Ended Applier and Carver 0 1 Buah
- Spatula Plastik 1 1 Buah
- Hatchet 0 1 Buah
- Batu Asah 0 1 Buah
2 Bein Lurus Besar 2 1 Buah
3 Bein Lurus Kecil 2 1 Buah
4 Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet Hand Piece (Kecepatan Tinggi) 1 Set
(round, inverted dan fissure)
1
5 Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional (Kecepatan Rendah) (round, 1 Set
inverted dan fissure)
0
6 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 4 5 Buah
7 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 4 5 Buah
8 Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm ) 0 1 Buah
9 Handpiece Contra Angle 0 1 Buah
10 Handpiece Straight 0 1 Buah
11 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai 0 5 Buah
12 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) 0 1 Buah
13 Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari: 0
 Kursi Gigi 2 1 Buah
 Cuspidor Unit 2 1 Buah
 Meja Instrumen 2 1 Buah
 Foot Controller untuk Hand Piece 2 1 Buah
 Kompresor Oilless 1 PK 2 1 Buah
14 Jarum exterpasi 0 1 Set
15 Jarum K-File (15-40) 0 1 Set
16 Jarum K-File (45-80) 0 1 Set
17 Light Curing 0 1 Buah
18 Mikromotor dengan Straight dan Contra Angle Hand Piece (Low Speed Micro 1 Buah
Motor portable)
0
19 Pelindung Jari 0 1 Buah
20 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1 1 Buah
21 Penahan Lidah 0 1 Buah
22 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal) 2 1 Buah
23 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial) 2 1 Buah
24 Penumpat Plastis 1 1 Buah
25 Periodontal Probe 0 1 Buah
26 Penumpat Semen Berujung Dua 2 1 Buah
27 Pinset Gigi 4 5 Buah
28 Polishing Bur 0 1 Set
29 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Mesial) Chisel/Mesial) 0 1 Buah
30 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) 0 1 Buah
31 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) 1 1 Buah
32 Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type 0 1 Buah
33 Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/Mesial) 0 1 Buah
34 Skeler Ultrasonik 2 1 Buah
35 Sonde Lengkung 5 5 Buah
36 Sonde Lurus 1 5 Buah
37 Spatula Pengaduk Semen 1 1 Buah
38 Spatula Pengaduk Semen Ionomer 1 1 Buah
39 Set Tang Pencabutan Dewasa (set) 0 172.73
 Tang gigi anterior rahang atas dewasa 2 1 Buah
 Tang gigi premolar rahang atas 3 1 Buah
 Tang gigi molar kanan rahang atas 2 1 Buah
 Tang gigi molar kiri rahang atas 2 1 Buah
 Tang molar 3 rahang atas 3 1 Buah
 Tang sisa akar gigi anterior rahang atas 1 1 Buah
 Tang sisa akar gigi posterior rahang atas 2 1 Buah
 Tang gigi anterior dan premolar rahang bawah 1 1 Buah
 Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri 2 1 Buah
 Tang gigi molar 3 rahang bawah 0 1 Buah
 Tang sisa akar rahang bawah 1 1 Buah
40 Set Tang pencabutan gigi anak 0 85.71
 Tang gigi anterior rahang atas 1 1 Buah
 Tang molar rahang atas 0 1 Buah
 Tang molar susu rahang atas 1 1 Buah
 Tang sisa akar rahang atas 1 1 Buah
 Tang gigi anterior rahang bawah 1 1 Buah
 Tang molar rahang bawah 1 1 Buah
 Tang sisa akar rahang bawah 1 1 Buah
41 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 0 1 Buah
42 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 0 1 Buah
43 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 0 1 Buah
44 Tangkai kaca mulut 2 5 Buah
75 100
PERSENTASE Set Kesehatan Gigi & Mulut 75.00
Tanggal
dr. Hj. Imat Rahmatilah BOSMAR

NIP. 197206102002122003 NIP. 196806301994021001
53
Set Promosi Kesehatan
Non
jumlah yg
ada Inap
1 Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar (Boneka dan fantom payudara) 1 1 Paket
2 2. Alat Permainan Edukatif (APE) 1 paket 1 paket 1 1 Paket
3 3. Biblioterapi 0 1 Sesuai Keb
4 4. Boneka Bayi 1 buah 1 buah 1 1 Buah
5 5. Buletin Board / Papan Informasi 1 buah 1 buah 1 1 Buah
6 6. Cetakan Jamban 1 buah 1 buah 1 1 Buah
7 7. Cetakan Sumur Gali (Cicin) 1 buah 1 buah 0 1 Buah
8 8. Komputer dan Printer 1 unit 1 unit 0 1 Unit
9 9. Fantom Gigi Anak 2 buah 2 buah 1 2 Buah
10 10. Fantom Gigi Dewasa 2 buah 2 buah 1 2 Buah
11 11. Fantom Mata Ukuran Asli 1 buah 1 buah 0 1 Buah
12 Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass) 0 1 Buah
13 13. Fantom Panggul Wanita 1 buah 1 buah 0 1 Buah
14 14. Flip Chart dan Stand 1 buah 1 buah 0 1 Buah
15 15. Food Model 1 paket 1 paket 1 1 Paket
16 16. Gambar Anatomi Gigi 1 lembar 1 lembar 1 1 Lembar
17 17. Gambar Anatomi Mata 1 lembar 1 lembar 0 1 Lembar
18 18. Gambar Anatomi Mata 60 x 90 1 lembar 1 lembar 0 1 Lembar
19 19. Gambar Panggul Laki-Laki 1 lembar 1 lembar 0 1 Lembar
20 20. Kamera Foto / Handy Camp 1 unit 1 unit 1 1 Unit
21 21. Laptop 1 unit 1 unit 1 1 Unit
22 22. Layar ukuran 1 x 1,5 M / Screen 1 buah 1 buah 1 1 Buah
23 23. Leaflet-Leaflet 1 1 Sesuai Keb
24 24. Megaphone / Public Address System 1 buah 1 buah 1 1 Buah
25 25. Papan Tulis Putih 1 buah 1 buah 1 1 Buah
26 26. Poster-Poster 1 1 Sesuai Keb
27 27. Proyektor / LCD Proyektor 1 unit 1 unit 0 1 Unit
28 28. Radio Kaset/ Tape Recorder 1 unit 1 unit 0 1 Unit
29 29. Televisi dan Antena 1 unit 1 unit 1 1 Unit
30 30. VCD/ DVD Player 1 unit 1 unit 1 1 Unit
31 Wireless System / Amplifier & Wireless Microphone 1 1 Unit
19 33
PERSENTASE Set Promosi Kesehatan 57.58
Tanggal
dr. Hj. Imat Rahmatilah Dina Rizki

NIP. 197206102002122003 NIP. 198809292010012004
54
Set ASI
Non
jumlah yg
ada Inap
1 Breast pump 0 1 Buah
0 1
PERSENTASE Set ASI -
Tanggal

NIP. 197206102002122003 NIP.
55
Set Laboratorium
Non
jumlah yg
ada Inap
1 1. Batang Pengaduk 3 buah 3 buah 0 3 Buah
2 2. Beker, Gelas 3 buah 3 buah 0 3 Buah
3 3. Botol Pencuci 1 buah 1 buah 0 1 Buah
4 4. Corong Kaca (5 cm) 3 buah 3 buah 3 3 Buah
5 5. Erlenmeyer, Gelas 2 buah 2 buah 2 2 Buah
6 6. Fotometer 1 buah 1 buah 1 1 Buah
7 7. Gelas Pengukur (100 cc) 1 buah 1 buah 1 1 Buah
8 8. Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml) 1 buah 1 buah 0 1 Buah
9 9. Hematology Analizer (HA) 1 set 1 set 1 1 Set
10 10. Hemositometer Set /Alat Hitung Manual 1 set 1 set 1 1 Set
11 11. Lemari Es 1 buah 1 buah 1 1 Buah
12 12. Mikroskop Binokuler 1 buah 1 buah 1 1 Buah
13 13. Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 1 buah 1 buah 1 1 Buah
14 14. Pipet Berskala (Vol 1 cc) 3 buah 3 buah 0 3 Buah
15 15. Pipet Berskala (Vol 10 cc) 3 buah 3 buah 0 3 Buah
16 16. Pipet Tetes (Pipet Pasteur) 12 buah 12 buah 12 12 Buah
17 17. Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar 1 1 Sesuai Keb
18 18. Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar) 0 1 Sesuai Keb
19 19. Rotator Plate 1 buah 1 buah 0 1 Buah
20 20. Sentrifuse Listrik 1 buah 1 buah 2 1 Buah
21 21. Sentrifuse Mikrohematokrit 1 buah 1 buah 1 1 Buah
22 22. Tip Pipet (Kuning dan Biru) 3 buah 3 buah 3 3 Buah
23 23. Tabung Kapiler Mikrohematokrit 0 1 Sesuai Keb
24 24. Tabung Reaksi (12 mm) 1 1 Sesuai Keb
25 25. Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus 12 buah 12 buah 0 12 Buah
26 26. Tabung Sentrifus Tanpa Skala 6 buah 6 buah 6 6 Buah
27 27. Telly Counter 1 buah 1 buah 1 1 Buah
28 28. Termometer 0 – 50° Celcius 1 buah 1 buah 0 1 Buah
29 29. Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine) 1 buah 1 buah 0 1 Buah
30 30. Wadah Aquades 1 buah 1 buah 0 1 Buah
31 31. Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah) 3 buah 3 buah 3 3 Buah
42 73
PERSENTASE Set Laboratorium 57.53
Tanggal
dr. Hj. Imat Rahmatilah Apriyani

NIP. 197206102002122003 NIP. 197204291996032001
56
Set Farmasi
Non
jumlah yg
ada Inap
1 Analitical Balance (Timbangan Mikro) 1 1 Buah
2 Batang Pengaduk 0 1 Buah
3 Corong 0 1 Buah
4 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 0 1 Buah
5 Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 250mL 0 1 Buah
6 Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L 1 1 Buah
7 Higrometer 0 1 Buah
8 Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) + stamper 1 1 Buah
9 Pipet Berskala 0 1 Buah
10 Spatel logam 0 1 Buah
11 Shaker 0 1 Buah
12 Termometer skala 100 1 1 Buah
4 12
PERSENTASE Set Farmasi 33.33
Tanggal
dr. Hj. Imat Rahmatilah Hesy Deviyanti

NIP. 197206102002122003 NIP. 197812182000122001
57
Set Sterilisasi
Non
jumlah yg
ada Inap
1 Autoclave 6 1 Buah
2 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm (Cheattle) 2 3 Buah
8 4
PERSENTASE Set Sterilisasi 200.00
Tanggal

NIP. 197206102002122003 NIP.
58
Set Puskesmas Keliling
Non
jumlah yg
ada Inap
1 1. Alat Pemasang IUD 1 set 0 1 Set
2 2. Alat Pemasang, Norplant 1 set 0 1 Set
3 3. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 2 buah 0 2 Buah
4 4. Bein Lurus Besar 1 buah 0 1 Buah
5 5. Bein Lurus Kecil 1 buah 0 1 Buah
6 6. Ekskavator Berujung Dua (Besar) 1 buah 0 1 Buah
7 7. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 1 buah 0 1 Buah
8 Generator Set mini dengan daya Output Maks. 0.85 KVA/850 Watt, Voltase AC 1 Unit
220 V/1 Phase/DC 12V/8.3A, Kapasitas Tangki Bahan Bakar 4,5 L
0
9 9. Gunting Bedah Standar, Lengkung 2 buah 0 2 Buah
10 10. Gunting Pembalut (Lister) 2 buah 0 2 Buah
11 11. Irigator Dengan Konektor Nilon, Lurus 1 buah 0 1 Buah
12 12. Kaca Mulut Datar No.4 1 buah 0 1 Buah
13 13. Klem Arteri, Lurus (Kelly) 2 buah 0 2 Buah
14 Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 0 2 Buah
15 15. Klem/Penjepit Porsio, 25 cm (Schroder) 2 buah 0 2 Buah
16 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 cm (Cheattle) 0 1 Buah
17 17. Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1 buah 0 1 Buah
18 LCD Projector dengan Pencahayaan Minimal 2000 Lumen 0 1 Unit
19 19. Mangkok untuk Larutan 1 buah 0 1 Buah
20 20. Mangkuk untuk larutan (Dappen glas) 1 buah 0 1 Buah
21 21. Meteran 1 buah 0 1 Buah
22 22. Microphone Tanpa Kabel 1 unit 0 1 Unit
23 23. Palu Pengukur Reflek 1 buah 0 1 Buah
24 Pemutar VCD/DVD dan Karaoke yang Kompatibel dengan Berbagai Media 0 1 Unit
25 Pengukur Panjang Bayi dan Tinggi Badan anak 0 1 Buah
26 26. Pengungkit Akar Gigi (Cryer Distal) 1 buah 0 1 Buah
27 27. Pengungkit Akar Gigi (Cryer Mesial) 1 buah 0 1 Buah
28 28. Penumpat Plastis 1 buah 0 1 Buah
29 29. Pen Lancet 1 buah 0 1 Buah
30 30. Pinset Anatomis, 14,5 cm 2 buah 0 2 Buah
31 31. Pinset Anatomis, 18 2 buah 0 2 Buah
32 32. Pinset Gigi 1 buah 0 1 Buah
33 33. Pompa Payudara / Breast Pump 1 buah 0 1 Buah
34 34. Scaller , Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 1 buah 0 1 Buah
35 Scaller , Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle) 0 1 Buah
36 Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) 0 1 Buah
37 Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal) 0 1 Buah
38 38. Scaller Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe) 1 buah 0 1 Buah
39 39. Semprit Untuk Telinga dan Luka 1 buah 0 1 Buah
40 40. Semprit, Air 1 buah 0 1 Buah
41 41. Semprit, Gliserin 1 buah 0 1 Buah
42 42. Silinder Korentang Kecil 1 buah 0 1 Buah
43 43. Skalpel Tangkai Pisau Operasi 1 buah 0 1 Buah
44 44. Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10) 1 buah 0 1 Buah
45 45. Sonde Bengkok 1 buah 0 1 Buah
46 46. Sonde lurus 1 buah 0 1 Buah
47 47. Sonde Uterus/ Penduga 1 buah 0 1 Buah
48 48. Spalk 1 buah 0 1 Buah
49 49. Spatula Pengaduk Semen Gigi 1 buah 0 1 Buah
50 50. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 1 buah 0 1 Buah
51 51. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 1 buah 0 1 Buah
52 52. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 1 buah 0 1 Buah
53 53. Sphygmomanometer dewasa 1 buah 0 1 Buah
54 54. Sphygmomanometer anak 1 buah 0 1 Buah
55 55. Sterilisator Portable 1 buah 0 1 Buah
56 56. Stetoskop Dewasa 1 buah 0 1 Buah
57 57. Stetoskop Anak 1 buah 0 1 Buah
58 58. Stetoskop Janin 1 buah 0 1 Buah
59 59. Stereo Sound System 1 unit 0 1 Unit
60 60. Sudip Lidah Logam, Panjang 12 cm 1 buah 0 1 Buah
61 61. Sudip Lidah Logam, Panjang 16,5 cm 1 buah 0 1 Buah
62 62. Tandu Lipat 1 buah 0 1 Buah
63 Tang Pencabut Akar Gigi Atas Bentuk Bayonet 0 1 Buah
64 64. Tang Pencabut Akar Gigi Depan Atas 1 buah 0 1 Buah
65 Tang Pencabut Akar Gigi Seri dan Sisa Akar Bawah 0 1 Buah
66 66. Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Atas 1 buah 0 1 Buah
67 67. Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Bawah 1 buah 0 1 Buah
68 68. Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kanan 1 buah 0 1 Buah
69 69. Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kiri 1 buah 0 1 Buah
70 70. Tang Pencabut Gigi Geraham Besar Bawah 1 buah 0 1 Buah
71 71. Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Atas 1 buah 0 1 Buah
72 Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Kecil dan Taring Bawah 0 1 Buah
73 73. Tangkai untuk Kaca Mulut 1 buah 0 1 Buah
74 74. Termometer Anak 1 buah 0 1 Buah
75 75. Termometer Dewasa 1 buah 0 1 Buah
76 76. Timbangan Bayi / Timbangan Dacin 1 buah 0 1 Buah
77 77. Timbangan Dewasa 1 buah 0 1 Buah
78 78. Torniket Karet 1 buah 0 1 Buah
79 79. Waskom Bengkok 1 buah 0 1 Buah
80 80. Waskom Cekung 1 buah 0 1 Buah
0 88
PERSENTASE Set Puskesmas Keliling -
Tanggal

NIP. 197206102002122003 NIP.
59
Set Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Non
jumlah yg
ada Inap
1 Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, 1 1 Unit
Kolesterol)
2 2. Bak Instrumen dilengkapi Tutup 1 buah 1 1 Buah
3 3. Gunting Angkat Jahitan 1 buah 1 1 Buah
4 4. Gunting Iris Lurus 1 buah 1 1 Buah
5 5. Gunting Jaringan 1 buah 1 1 Buah
6 6. Gunting Verband 1 buah 1 1 Buah
7 7. Klem Arteri 1 buah 1 1 Buah
8 8. Kom Iodine 1 buah 0 1 Buah
9 9. Kom Kapas Steril 1 buah 0 1 Buah
10 10. Kom dilengkapi tutup 1 buah 1 1 Buah
11 11. Nierbeken 1 buah 1 1 Buah
12 12. Palu Reflex 1 buah 0 1 Buah
13 13. Peak Flow Meter 1 buah 0 1 Buah
14 14. Pen lancet 1 buah 0 1 Buah
15 15. Penlight 1 buah 0 1 Buah
16 16. Pinset Anatomis 1 buah 1 1 Buah
17 17. Pinset Cirurgis 1 buah 0 1 Buah
18 18. Sphygmomanometer Dewasa dan anak 1 buah 0 1 Buah
19 19. Stetoskop Anak 1 buah 0 1 Buah
20 20. Stetoskop Dewasa 1 buah 0 1 Buah
21 21. Termometer 1 buah 0 1 Buah
22 22. Timbangan Badan Dewasa 1 buah 0 1 Buah
10 22
PERSENTASE Set Keperawatan Kesehatan Masyarakat 45.45
Tanggal
dr. Hj. Imat Rahmatilah Pinaria

NIP. 197206102002122003 NIP. 196406071686032002
60
Kit Imunisasi
Non
jumlah yg
ada Inap
1 Vaksin Carrier 0 1 Unit
0 1
PERSENTASE Kit Imunisasi -
Tanggal
dr. Hj. Imat Rahmatilah Ernita

NIP. 197206102002122003 NIP. 196905201989112001
61
Kit UKS
Non
jumlah yg
ada Inap
1 1. Garpu Tala 512 HZ/ 1024 HZ / 2084 HZ 1 buah 0 1 Buah
2 2. Palu pengukur refleks 1 buah 1 1 Buah
3 3. Pengait serumen 1 buah 1 1 Buah
4 4. Pengukur tinggi badan 1 buah 1 1 Buah
5 5. Pinhole 1 buah 0 1 Buah
6 6. Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 1 buah 1 1 Buah
7 7. Speculum hidung (Lempert) 1 buah 0 1 Buah
8 Speculum telinga dengan ukuran kecil, sedang, besar 0 1 Set
9 9. Stetoskop 1 buah 1 1 Buah
10 10. Sudip lidah, logam panjang 12 cm 1 buah 1 1 Buah
11 Sphygmomanometer dengan manset anak dan dewasa 1 1 Set
12 12. Thermometer klinis 1 buah 1 1 Buah
13 13. Tes buta warna (ISHIHARA) 1 buah 1 1 Buah
14 14. Timbangan dewasa 1 buah 1 1 Buah
15 15. Torniket Karet 1 buah 1 1 Buah
11 15
PERSENTASE Kit UKS 73.33
Tanggal
dr. Hj. Imat Rahmatilah BO SMAR

NIP. 197206102002122003 NIP. 196806301994021001
62
Kit UKGS
Non
jumlah yg
ada Inap
1 1. Atraumatic Restorative Treatmen (ART) 0
 Enamel Access Cutter 1 buah 0 1 Buah
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon Excavator Small) 0 1 Buah
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon Excavator Medium) 0 1 Buah
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon Excavator Large) 0 1 Buah
 Double Ended Applier and Carver 1 buah 0 1 Buah
 Spatula Plastik 1 buah 0 1 Buah
 Hatchet 1 buah 0 1 Buah
 Batu Asah 1 buah 0 1 Buah
2 2. Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 buah 0 5 Buah
3 3. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 buah 0 5 Buah
4 4. Kursi Gigi Lapangan 1 buah 0 1 Buah
5 5. Kaca mulut nomor 4 tanpa tangkai 5 buah 0 5 Buah
6 6. Penumpat Plastis 2 buah 0 2 Buah
7 7. Pinset Gigi 5 buah 0 5 Buah
8 8. Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe) 0 1 Buah
9 9. Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 1 buah 0 1 Buah
10 Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle) 0 1 Buah
11 Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) 0 1 Buah
12 Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal) 0 1 Buah
13 13. Sonde Lengkung 5 buah 0 5 Buah
14 14. Sonde Lurus 5 buah 0 5 Buah
15 15. Spatula Pengaduk Semen 2 buah 0 2 Buah
16 16. Tang Pencabutan Anak (1 Set) 0 1 Set
 Tang Gigi Anterior Rahang Atas 1 buah 0 1 Buah
 Tang Molar Rahang Atas 1 buah 0 1 Buah
 Tang Molar Susu Rahang Atas 1 buah 0 1 Buah
 Tang Gigi Anterior Rahang Bawah 1 buah 0 1 Buah
 Tang Molar Rahang Bawah 1 buah 0 1 Buah
 Tang Sisa Akar Rahang Bawah 1 buah 0 1 Buah
17 17. Sterilisator (Pressure Cooker) 1 buah 0 1 Buah
18 18. Tangkai untuk Kaca Mulut 5 buah 0 5 Buah
0 61
PERSENTASE Kit UKGS -
Tanggal
dr. Hj. Imat Rahmatilah BO SMAR

NIP. 197206102002122003 NIP. 196806301994021001
63
Kit Bidan
Non
jumlah yg
ada Inap
1 Alat Penghisap Lendir DeLee / Bulb 0 1 Buah
2 Alat Penghisap Lendir Elektrik 0 1 Buah
3 Bak Instrumen dengan tutup 2 2 Buah
5 Bengkok Kecil 1 2 Buah
6 Bengkok Besar 1 2 Buah
7 Doppler 0 1 Buah
9 Gunting Episiotomi 1 2 Buah
10 Gunting Verband 1 1 Buah
11 Gunting Tali Pusat 1 2 Buah
12 Pemeriksaan Hb 0 1 Buah
13 Klem Pean/ Klem Tali Pusat 2 2 Buah
14 Korcher Tang 0 2 Buah
15 1/2 Klem Korcher/ Pemecah Ketuban 0 2 Buah
16 Lancet 0 1 Buah
17 Mangkok untuk Larutan 1 2 Buah
18 Meteran 0 2 Buah
19 Palu Refleks 1 1 Buah
20 Penjepit Uterus 1 2 Buah
21 Pelvimeter Obstetrik 1 1 Buah
22 Pengukur Panjang Badan Bayi 0 1 Buah
23 Pengukur Lingkar Kepala 0 1 Buah
24 Pengukur Panjang Badan Bayi 0 1 Buah
25 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 0 1 Buah
26 Pinset Anatomi Pendek 1 2 Buah
27 Pinset Anatomi Panjang 0 2 Buah
28 Pinset Bedah 2 2 Buah
29 Pisau Pencukur 2 2 Buah
30 Pita Pengukur Lila 1 1 Buah
31 Penutup Mata (Okluder) 0 1 Buah
32 Stetoskop Janin 0 1 Buah
33 Stetoskop Neonatus 0 1 Buah
34 Sudip lidah logam panjang 12 cm 1 1 Buah
35 Sudip lidah logam panjang 16,5 cm 1 1 Buah
36 Sonde mulut 0 1 Buah
37 Sonde Uterus/Penduga 0 2 Buah
38 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 0 1 Buah
39 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 0 1 Buah
40 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 0 1 Buah
42 Silinder Korentang Steril 0 2 Buah
43 Spekulum Vagina (Sims) 2 1 Buah
44 Tabung untuk bilas vagina 0 1 Buah
45 Tampon Tang 1 1 Buah
46 Termometer Dahi dan Telinga 0 1 Buah
47 Thermometer digital 0 1 Buah
49 Tensimeter Dewasa 1 1 Buah
50 Timbangan Dewasa 0 1 Buah
51 Timbangan Bayi 0 1 Buah
52 Toples Kapas / Kasa Steril 0 1 Buah
53 Torniket Karet 0 1 Buah
54 Tromol Kasa / Kain Steril 0 1 Buah
55 Resusitasi Dewasa beserta masker 0 1 Buah
56 Resusitasi Bayi beserta masker 0 1 Buah
57 Waskom Bengkok 0 1 Buah
58 Waskom Cekung 1 1 Buah
59 Weight baby scale + tray for 20 kg 0 1 Buah
28 79
PERSENTASE Kit Bidan 35.44
Tanggal
dr. Hj. Imat Rahmatilah ISNAINI

NIP. 197206102002122003 NIP. 197105151991032004
64
Kit Posyandu
Non
jumlah yg
ada Inap
1 Alat Permainan Edukatif 0 2 Set
2 Food Model 0 1 Set
3 Gunting perban 0 1 Buah
4 Timbangan Bayi 0 1 Unit
5 Timbangan Dacin dan perlengkapannya 0 1 Set
6 Timbangan Dewasa 0 1 Unit
0 8
PERSENTASE KIT POSYANDU -
Tanggal
dr. Hj. Imat Rahmatilah DINA RIZKI

NIP. 197206102002122003 NIP. 1988109292010012004
65
Set Kesehatan Lingkungan
Non
jumlah yg
ada Inap
1 5000 photo meter 0 1 Buah
2 Botol sampel air bermulut lebar 0 1 Buah
3 Botol sampel air berpemberat 0 1 Buah
4 Cakram (kekeruhan kolam renang) 0 1 Buah
5 Comparator untuk mengukur (iron, magnese, nitrat, nitrit, total hardness, total 1 Buah
dissolved solid)
0
6 Digital chlorin test kit 0 1 Buah
7 Digital Ph meter 0 1 Buah
8 Thermometer 0 1 Buah
9 Turbidity meter 0 1 Buah
10 Tabung pengukur kekeruhan 0 1 Buah
11 Komparator untuk mengukur chlor (chlor meter ) 0 1 Buah
12 Pengukur colinesterase (cholisterase kit) 0 1 Buah
13 Pengukur kelembaban (hygrometer) 0 1 Buah
14 Alat untuk pengukur jumlah cacing dalam tanah (Soil test kit) 0 1 Buah
15 Alat pengukur kebutuhan nutrisi rumah tangga 0 1 Buah
16 Alat pengukur kontaminasi makanan dan minuman (food sanitation kit) 0 1 Buah
17 Fly sweep net (fly griil) 1 1 Buah
18 Pipet tetes 0 1 Buah
19 Pisau pemotong yang steril 0 1 Buah
20 Penangkap nyamuk dan larva (surveillance vertor kit ) 0 1 Buah
21 Alat pemberantasan sarang nyamuk 0 1 Buah
1 21
PERSENTASE Set Kesehatan Lingkungan 4.76
Tanggal
dr. Hj. Imat Rahmatilah DAME NOVALINA

NIP. 197206102002122003 NIP. 196711131989032003
KEMBALI
KE
PENGISIA
N
KEMBALI
KE
PENGISIA
N
KEMBALI KE
PENGISIAN
KEMBALI KE
PENGISIAN
KEMBALI KE
PENGISIAN
KEMBALI KE
PENGISIAN
KEMBALI KE
PENGISIAN
KEMBALI KE
PENGISIAN
KEMBALI KE
PENGISIAN
KEMBALI KE
PENGISIAN
KEMBALI KE
PENGISIAN
KEMBALI KE
PENGISIAN
KEMBALI KE
PENGISIAN
KEMBALI KE
PENGISIAN
KEMBALI KE
PENGISIAN
KEMBALI KE
PENGISIAN
KEMBALI KE
PENGISIAN
KEMBALI KE
PENGISIAN
KEMBALI KE
PENGISIAN
KEMBALI KE
PENGISIAN
KEMBALI KE
PENGISIAN
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2
NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS NON RAWAT INAP
1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI

2
3
4
5
6
7
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS NON RAWAT INAP KECAMATAN
1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI JAMBI SELATAN

2
3
4
5
6
7
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
ULASI PEMANTAUAN
REKAPITULASI
PUSKESMAS
PEMANTAUAN
MEMBERIKAN
PUSKESMAS
PELAYANAN
MEMBERIKAN
SESUAIPELAYANAN
STANDAR PERMENKES
SESUAI STANDAR
75/2014
PERMENKES 75/2
NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS NON RAWAT INAP KAB/KOTA
1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI

2
3
4
5
6
7
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS NON RAWAT INAP PROVINSI
1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI JAMBI

2
3
4
5
6
7
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
A. LOKASI
Aksesibilitas untuk jalur transportasi

Geografis
1 2
1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI 1 1

2
3
4
5
6
7
BELUM REGISTRASI
1
2
1 1
KETERANGAN:
A. LOKASI
Fasilitas keamanan
Fasilitas parkir
3 4

2
3
4
5
6
7
BELUM REGISTRASI
1
2
1 0
KETERANGAN:
A. LOKASI
Tidak didirikan di sekitar SUTT dan SUTET

1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI 1

2
3
4
5
6
7
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain

Rumah dinas tenaga kesehatan
Bangunan permanen
6 7 8
1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI 1 1 1

2
3
4
5
6
7
BELUM REGISTRASI
1
2
1 1 1
KETERANGAN:
Lambang Puskesmas
9

2
3
4
5
6
7
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
Ketersediaan papan nama

10

2
3
4
5
6
7
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
Ruangan administrasi kantor

11

2
3
4
5
6
7
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
B. BANG
Ruangan Kepala Puskesmas

Ruangan rapat
12 13

2
3
4
5
6
7
BELUM REGISTRASI
1
2
1 1
KETERANGAN:
B. BANGUNAN
Ruangan pendaftaran dan RM
Ruangan pemeriksaan umum

Ruangan tunggu
14 15 16

2
3
4
5
6
7
BELUM REGISTRASI
1
2
1 1 1
KETERANGAN:
B. BANGUNAN
Ruangan KIA, KB dan imunisasi

Ruangan tindakan
17 18

2
3
4
5
6
7
BELUM REGISTRASI
1
2
1 1
KETERANGAN:
B. BANGUNAN
Ruangan kesehatan gigi dan mulut
Ruangan promosi kesehatan

Ruangan ASI
19 20 21

2
3
4
5
6
7
BELUM REGISTRASI
1
2
1 0 1
KETERANGAN:
B. BANGUNAN
Ruangan rawat pasca persalinan

Ruangan persalinan
Ruang farmasi
22 23 24

2
3
4
5
6
7
BELUM REGISTRASI
1
2
1 0 0
KETERANGAN:
B. BANGUNAN
Ruangan sterilisasi
Laboratorium
25 26

2
3
4
5
6
7
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
B. BANGUNAN
Ruangan penyelenggaraan makanan

Kamar mandi
27 28

2
3
4
5
6
7
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
B. BANGUNAN C. PRASAR
Sumber air bersih

Ventilasi ruangan
Gudang umum
29 30 31

2
3
4
5
6
7
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
C. PRASARANA
Sistem pembuangan limbah

Sistem komunikasi
Sumberdaya listrik
32 33 34

2
3
4
5
6
7
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
C. PRASARANA
Kendaraan Puskesmas Keliling

Alat pemadam kebakaran
Sistem proteksi petir

35 36 37

2
3
4
5
6
7
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
C. PRASARANA
Set pemeriksaan umum

Kendaraan ambulans
Set tindakan medis

38 39 40

2
3
4
5
6
7
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
Set pemerisakaan kesehatan anak

Set pemeriksaan kesehatan Ibu
Set pelayanan KB
41 42 43

2
3
4
5
6
7
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
Set insersi dan ekstraksi AKDR

Set obstetri dan ginekologi
Set pelayanan imunisasi

44 45 46

2
3
4
5
6
7
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
D. PERALATAN
Set perawatan pasca persalinan

Set kesehatan gigi dan mulut
Set resusitasi bayi

47 48 49

2
3
4
5
6
7
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
D. PERALATAN
Set promosi kesehatan
Set laboratorium
Set ASI
50 51 52

2
3
4
5
6
7
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
D. PERALATAN
Set Puskesams Keliling

Set sterilisasi
Set farmasi
53 54 55

2
3
4
5
6
7
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
D. PERALATAN
Kit Keperawatan Masyarakat

Kit Imunisasi
56 57

2
3
4
5
6
7
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
D. PERALATAN
Kit bidan
Kit UKGS
Kit UKS
58 59 60

2
3
4
5
6
7
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
D. PERALATAN E.
Kit Kesehatan Lingkungan

Dokter atau DLP

Kit Posyandu
61 62 63

2
3
4
5
6
7
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
E. KETENAGAAN
Dokter gigi
Perawat
Bidan
64 65 66

2
3
4
5
6
7
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
E. KETENAGAAN
Ahli teknologi lab medik

Tenaga Kesmas
Tenaga kesling
67 68 69

2
3
4
5
6
7
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
E. KETENAGAAN
Tenaga kefarmasian
Tenaga administrasi
Tenaga gizi
70 71 72

2
3
4
5
6
7
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
E. KETENAGAAN F. PERIZINAN
DAN
REGISTRASI
Izin penyelenggaraan yang masih berlaku

Pekarya
73 74

2
3
4
5
6
7
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
F. PERIZINAN
DAN
REGISTRASI
Nomor registrasi Puskesmas
Memiliki struktur organisasi

Kepala Puskesmas
75 76 77

2
3
4
5
6
7
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
G. PENYELEN
Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan

Melaksanakan pelayanan kesehatan
lingkungan
78 79

2
3
4
5
6
7
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
G. PENYELENGGARAAN
Melaksanakan pelayanan KIA dan KB

Melaksanakan pelayanan gizi
80 81

2
3
4
5
6
7
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
G. PENYELENGGARAAN
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan
Melaksanakan UKM Pengembangan

pengendalian penyakit
82 83

2
3
4
5
6
7
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
G. PENYELENGGARAAN
Melaksanakan manajemen Puskesmas

Melaksanakan pelayanan kefarmasian
Melaksanakan UKP
84 85 86

2
3
4
5
6
7
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
G. PENYELENGGARAAN
Melaksanakan pelayanan laboratorium

Melaksanakan pelayanan keperawatan
kesehatan masyarakat
87 88

2
3
4
5
6
7
BELUM REGISTRASI
1
2
KETERANGAN:
JUMLAH
2 0
3 0
4
5
6
7
0
BELUM REGISTRASI 0
1 0
2 0
KETERANGAN:
PERSENTASE
1 1571020203 PUSKESMAS KEBON KOPI 70.45
2 0
3 0
4
5
6
7
0
BELUM REGISTRASI 0
1 0
2 0
KETERANGAN:

PKM Non Rawat Inap 55

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKM Non Rawat Inap 55

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI

STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1571020203

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses

6 Bangunan permanen 1 Sheet2!B1

Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,

Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,

10 Ketersediaan papan nama 1 Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan

11 Ruangan administrasi/kantor 1 Sheet2!D1 Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

12 Ruangan Kepala Puskesmas 1 Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

13 Ruangan rapat 1 Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

15 Ruangan tunggu 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1571020203

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

20 Terdapat ruangan ASI 0 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

22 Ruang farmasi 1 Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

25 Laboratorium 1 Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat

27 Ruangan penyelenggaraan makanan 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

31 Sumber air bersih KLIK SINI

Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah

33 Sumber daya listrik 1 KLIK SINI

Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk

35 Sistem proteksi petir 1 KLIK SINI

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1571020203

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

36 Alat pemadam kebakaran 1 KLIK SINI

Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu

Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1571020203

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum

- timbangan dewasa 1 Ya / tidak

- timbangan anak 1 Ya / tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan

- set alat bedah minor 0 Ya / tidak

- sumber oksigen siap pakai 1 Ya / tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan Ya / tidak =====>>

- stetoskop janin (laennec doppler) 1 Ya / tidak

- stetoskop dewasa 1 Ya / tidak

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1571020203

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

- palu reflex 1 Ya / tidak

- timbangan dewasa 1 Ya / tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan Ya / tidak =====>>

- timbangan anak 1 Ya / tidak

- alat pengukur panjang bayi 1 Ya / tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya / tidak =====>>

- implant kit 1 Ya / tidak

- IUD Kit siap pakai 1 Ya / tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi Ya / tidak =====>>

- coldchain / vaccine carrier 1 Ya / tidak

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1571020203

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri