PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

PUSKESMAS MUARA DELANG

KECAMATAN TABIR SELATAN
Jl. Beliak Mata HP. O81373084966

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 445 / / PKM – MD / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Muara Delang Kecamatan Tabir
Selatan Kabupaten Merangin. Menerangkan bahwa :

Nama : SUKARNI

TTL/Umur : 68 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah tangga

Alamat : JL. Bintan RT.22 Desa Sungai sahut Kec. Tabir Selatan Kab. Merangin

Agama : Islam

Telah MENINGGAL DUNIA pada hari Jumat tanggal 02 Desemer 2015 Jam : 17.00
WIB. Di rumah dengan alamat Jl. Bintan RT.22 Desa Sungai sahut Kec. Tabir Selatan Kab.
Merangin

Setelah di lakukan pemeriksaan Orang tersebut diatas meninggal dunia karena Penyakit Stroke

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk di sampaikan dan di
pergunakan seperlunya.

Muara Delang, 20 Oktober 2016

DOKTER

Puskesmas Muara Delang Kec. Tabir Selatan

dr. H.Soetrisno Handojo

NIP: 19590930 199903 1.001