ndjemen arn LOMO & ascs Sulastom 2@ AllianManajemen Kesehatan Oleh Sulastomo GM 208 00.955 © Penerbit PT Gramedia Pustaka Utama Ji. Palmerah Barat 33-37, Jakarta 10270 Desain sampul: Pagut Lubis Setting: Medy & Harry Diterbitkan oleh Penerbit PT Gramedia Pustaka Utama, anggota IKAPI, Jakarta November 2000 Cetakan kedua: September 2003 Cetakan ketiga: Agustus 2007 Hak cipta dilindungi oleh Undang-undang. Dilarang mengutip atau memperbanyak sebagian atau seluruh isi buku ini tanpa izin tertulis dari Penerbit. Dicetak oleh Percetakan Buana Printing, Jakarta Tsi di Ivar tanggung jawab PercetakanDAFTAR ISI Kata Pengantar Samsi Jacobalis vii Kata Sambutan Dirut PT (Persero) ASKES Indonesia ix Kata Samk Presdi 7 Alli is Prakata Penulis xiii Bab1 PERILAKU DAN SIFAT PELAYANAN KESEHATAN 1 1, Aspek Perilaku Manusia dalam Manajemen Biaya Pelayanan Kesehatan 3 2._Mekanisme Biaya Pelayanan Kesehatan 9 3. Pembiayaan dan Status Kesehatan 15 4. Prospective Payment System 21 5. Kritik bagi Dokter Kita 29 6. Kritik bagi Dokter di Amerika 34 7. Revolusi di Bidang Pelayanan Kesehatan 39 Bab 2 ASPEK EKONOMI PELAYANAN KESEHATAN 55 8. Ekonomi Keschatan, Regulasi atau Kompetisi 57 9. Perkembangan Industri Kedokteran Kita 64 10. _Globalisasi di Sektor Kesehatan 11. Berbagai Masalah di Sekitar Obat 76aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.KATA PENGANTAR Kata pengatar ini memuat dua hal: ulasan singkat tentang buku dan penulisnya Pertama, tentang buku yang diberi judul Manajemen Kesehatan ini adalah kumpulan dari artikel dan makalah pilihan dari sekian banyak karya Dr. Sulastomo, MPH selama beberapa dekade terakhir. Karya tulis itu tersebar di berbagai media cetak. Ide dan upaya untuk menghimpun artikel dan makalah yang “berserakan” itu dan mener- bitkannya dalam satu buku patut diberi acungan jempol. Dengan de- mikian, pemikiran-pemikiran penulis yang sebagian besar masih sahih untuk waktu ini dan insya Allah untuk beberapa waktu ke masa depan dapat didokumentasikan secara sistematis dalam satu wadah. “Benang merah’ antara materi atau topik dalam satu artikel dengan yang dikemukakan dalam artikel lain lebih mudah dan jelas terlihat. Kalaupun ada kontroversi atau kontradiksi tentang penyajian hal yang sama dalam artikel yang berbeda, kenyataan itu harus diterangkan dengan perspektif waktu dan perubahan. Dalam zaman di mana se- gala sesuatu sangat cepat berubah, memang tidak ada sesuatu yang tetap untuk waktu lama. Hal ini pula yang menjadi nilai tambah buku ini bagi mereka yang mengadakan studi khusus tentang per- kembangan berbagai aspek sistem pelayanan kesehatan di Indonesia. Artikel-artikel yang dipilih dihimpun dalam empat bab, masing- masing dengan subjudul: (1) ”Perilaku dan Sifat Pelayanan Kesehatan”, (2) "Aspek Ekonomi Pelayanan Kesehatan”, (3) ”Manajemen Rumah Sakit”, dan (4) ”Asuransi Kesehatan dan Managed Care”. Jumlah ar-aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.Allianz @) KATA SAMBUTAN paya meningkatkan kesehatan masyarakat di Indonesia sudah berlangsung beberapa dekade terakhir ini. Sudah banyak karya tulis mengenai kesehatan yang diperkenalkan dalam bentuk informasi yang sederhana kepada masyarakat. Namun karya tulis Dr. Sulastomo—mantan direktur PT ASKES —ini memberi penjelasan mengenai sisi lain dari aspek kesehatan. Sisi ini merupakan hal yang penting untuk diperhatikan dalam rangka dan upaya meningkatkan pengetahuan masyarakat di samping juga untuk menggerakkan peran serta masyarakat dalam hal kesehatan dari sisi manajemennya. Menyadari bahwa pembangunan negara telah membawa kemajuan dalam berbagai aspek kehidupan, tetapi juga menimbulkan pergeseran nilai sosial budaya yang mempengaruhi kualitas hidup manusia Indonesia pada umumnya, kami rasa sudah saatnya bagi masyarakat Indonesia mengetahui hal-hal yang dijelaskan dalam buku ini. Manajemen Kesehatan antara lain mengulas dan merekomendasikan cara yang efektif dan efisien untuk mengasuransikan diri guna men- dapatkan pelayanan kesehatan yang layak. Buku ini juga memberikan masukan tentang konsep-konsep baru untuk para pemberi layanan kesehatan di rumah sakit terutama tentang bagaimana melayani dengan baik dan efisien. Dalam hal asuransi, kami sebagai ahli asuransi menyambut gem- bira penerbitan buku ini. Informasi yang tercantum dalam buku ini dapat mendorong agar masyarakat Indonesia lebih memahami danaa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.Kata PENGANTAR xv Kepada PT Gramedia Pustaka Utama, PT Askes Indonesia. serta Asuransi Allianz, yang secara bersama-sama telah bersedia menjadi penerbit buku ini, saya mengucapkan terima kasih yang scbesar- besarnya. Jakarta, 10 Oktober 2000 Sulastomoaa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.ASPEK PERILAKU MANUSIA DALAM MANAJEMEN BIAYA. .... 5 memeriksa si pasien. Dalam peristiwa ini terjadi konflik kepentingan antara sang pasien dengan sang dokter. Sang pasien berpendapat bahwa karena batuknya sudah lama, maka begitu saja disimpulkan bahwa penyakitnya pastilah sudah agak lanjue dan karena itu harus ditangani oleh seorang dokter spesialis. Tetapi karena peraturan perusahaan menetapkan bahwa untuk berobat ke dokter spesialis harus melalui dokter umum, terpaksa sang pasien datang ke dokter umum terlebih dahulu. Di sini dalam pikiran sang pasien, si dokter hanya diperlakukan sebagai penulis surat konsult/rujukan. Sebaliknya, bagi sang dokter ada konflik profesional serta harga diri untuk begitu saja menulis surat konsult itu. Tidak jarang sang dokter berpikiran bahwa diagnosa dan penyakit itu sudah 80% be- rada di otaknya. Dengan sedikit pemeriksaan atau bantuan peme- riksaan rontgen, diagnosa itu mungkin 100% sudah dapat di- tegakkan. Dan apabila diagnosa itu 100% sudah dapat ditegakkan (biasanya), pengobatan pun sudah tidak akan terlalu merepotkan. 2. Sebagai akibat dari pandangan/kesan umum bahwa masalah kese- hatan bersifat konsumtif dan berfungsi sosial, banyak instansi/per- usahaan yang menjamin pelayanan kesehatan dengan cuma—cuma. Sikap ini sudah tentu menjauhkan pendekatan untuk menum- buhkan keseimbangan antara hak dan kewajiban serta pendekatan hukuman dan ganjaran. Karena tidak ada sanksi-sanksi materiel, penyelenggaraan pe- layanan kesehatan seperti ini akan menelan biaya yang banyak. Pasien-pasien akan mempergunakan haknya tanpa dituntut, seper- ti kewajiban untuk menghemat, sedangkan para dokter memper- oleh kesempatan untuk menerapkan ilmunya sesuai dengan per- kembangan teknologi dan obat-obatan yang baru, secara ber- lebihan. Sudah tentu bagi si pasien, dia akan selalu berusaha memperoleh pertolongan dari dokter-dokter yang dianggapnya “paling pintar” dan dengan demikian akan menjurus langsung kepada dokter- dokter spesialis dan dokter—dokter senior. Keadaan semacam ini sudah tentu akan menjurus pada tidak berlakunya apa yang dikenalaa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.2 MEKANISME BIAYA PELAYANAN KESEHATAN Ss kabar Kompas dalam penerbitannya akhir Desember 1978 telah menyoroti liku-liku harga obat dilihat dari segi konsumen, produsen maupun aspek-aspek yang menyangkut teknik perdagangan. Biaya pemeliharaan kesehatan sudah tentu mencakup biaya di luar obat. Tetapi, biaya obat ternyata memang menempati porsi yang ter- besar dari biaya pemeliharaan keschatan. Diperkirakan, angka-angka persentase biaya pemeliharaan kesehatan bagi suatu perusahaan di Jakarta adalah sebagai berikut: biaya obat 43,63%; rumah sakit 28,41%, dan dokter adalah 27,96%. Di Amerika Serikat angka-angka ini sedikit berbeda, yaitu: rumah sakit 35,9%, dokter 18,6%, dan obat 9,3% (1975). Angka-angka ini belum termasuk biaya pelayanan kesehatan di luar fasilitas-fasilitas tersebut, misalnya usaha-usaha pencegahan. Apa yang diculis olch Kompas dalam laporan terscbut mengesankan adanya hal-hal yang tidak perlu di dalam penyediaan obat-obatan kita. Hal-hal yang tidak perlu ini, ditambah dengan sifat-sifat per- dagangan, membuat harga obat menjadi tinggi, yang sebenarnya tidak relevan dengan kebutuhan medis dari suatu pengobatan. Tidak jarang bahwa harga obatnya sendiri cukup murah, tetapi karena kepentingan perdagangan, obat-obatan tersebut diberikan rasa yang lebih enak, bungkus yang lebih bagus, sehingga harga tambahan dari faktor-fak- tor ini melampaui harga dari obatnya sendiri.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.MEKANISME BIAYA PELAYANAN KESEHATAN 13 Selain itu, pikiran-pikiran untuk menyederhanakan jumlah/jenis obat yang beredar perlu memperoleh dukungan. Juga kebijaksanaan Pemerintah dengan penyediakan obat-obat esensial bagi pengobatan di puskesmas-puskesmas. Upaya-upaya tersebut di atas, sungguh pun masih dalam tingkat permulaan dan mungkin baru merupakan se- bagian kecil dari usaha-usaha perbaikan yang hendak dilaksanakan, merupakan langkah yang menggembirakan. Dalam hal ini, masih banyak usaha yang dapat dikerjakan oleh masyarakat dalam rangka menciptakan pelayanan keschatan yang optimal, Ikatan Dokter Indonesia (IDI) misalnya saja dapat berbuat banyak dari segi usaha mencegah anggota-anggotanya untuk dapat berbuat hal-hal yang mungkin dapat mencemarkan nama korps. Adalah meng- gembirakan bahwa korps dokter sendiri cukup sadar akan hal ini. Ter- bukti dengan makin banyaknya perhatian ke masalah-masalah yang menyangkut etika kedokteran. Sikap ini pada dasarnya di masa depan tidak mustahil akan dapat berkelanjutan schingga akan tumbuhnya suatu lembaga, yang di Amerika Serikat dikenal sebagai lem-baga peer- review. Para konsumen juga perlu dibantu untuk meningkatkan kesadaran dirinya dalam penyelenggaraan pemeliharaan keschatan dengan cara yang rasional. Tidak jarang bahwa pelayanan kesehatan terkait dengan aspek prestise sosial, schingga tingkah laku ini semakin mendorong meningkatnya "tarif” pelayanan kesehatan. Tingkah laku konsumen seperti ini juga mendorong apa yang di- karakan oleh Peter Sedgwick: The progressive annexation of not to illness (hal-hal yang sebenarnya bukan penyakit menjadi penyakit). Sikap- sikap ini pulalah yang mendorong pelayanan kesehatan cenderung ke- hilangan wajah sosialnya dan menemukan wajahnya yang baru yang bersifat komersial. Lembaga konsumen mungkin dapat berperan besar dalam menyadarkan tingkat kesadaran masyarakat ini. Perusahaan-perusahaan yang besar dan kaya, yang selama ini men- jamin segenap pelayanan kesehatan bagi karyawan dan keluarganya, juga perlu mengadakan penilaian terhadap pelayanan yang diberikan. Dengan “dalih ditanggung oleh perusahaan”, selama ini banyak tum- buh sifat-sifat boros dalam pola konsumsi pelayanan kesehatan. Iniaa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.PEMBIAYAAN DAN Status KESEHATAN 17 Namun, apabila banyak yang memprihatinkan masalah biaya kesehat- an, ternyata karena tidak selalu dan bahkan banyak yang tidak di- barengi dengan peningkatan derajat kesehatan rakyat. Dalam pelayanan kesehatan dikenal apa yang disebut The Medical Uncertainty Principle. Maksudnya adalah bahwa dalam hubungan dokter-pasien akan selalu ada hal—hal ketidakpastian. Ketidakpastian ini bersumber baik dari dokter maupun pasien. Dan ini disebabkan oleh adanya keinginan untuk memperoleh “rasa aman” bagi pasien yang meminta pertolongan maupun bagi dokter yang mengobati. The Medical Uncertainty Principle mengatakan bahwa akan selalu ada hal- hal lain yang mungkin harus dilakukan, baik datangnya dari pasien maupun dari dokter. Hal ini mendorong perlunya pemeriksaan yang lain, obat yang lain atau prosedur-prosedur yang lain dalam melayani seorang pasien. Maka timbul kecenderungan bahwa pasien akan me- minta lebih banyak (dan lebih baik) pemeriksaan, obat, teknologi, dan lain sebagainya. Dan dokter akan mengerjakan semua itu. Hal ini, se- bagaimana dikatakan di atas, dilatarbelakangi oleh keinginan untuk menumbuhkan rasa aman kedua belah pihak. Sudah tentu hal ini akan mendorong meningkatnya biaya kesehatan. Masalah ini hanya dapat dibatasi oleh persediaan obat, teknologi, ke- ahlian, jumlah tempat tidur rumah sakit yang ada, dan lain se- bagainya. The medical uncertainty menyatakan bahwa pemakaian fasilitas kesehatan akan dibatasi oleh persediaan fasilitas yang ada atau kemampuan kita membayar fasilitas itu. Kenyataan-kenyataan tersebut, dari segi pembiayaan, menghasilkan apa yang disebut sebagai The law of medical money. Hukum ini me- ngatakan bahwa biaya kesehatan akan naik sampai batas kemampuan keuangan kita. Hal ini terjadi karena (pada dasarnya) tidak ada orang yang sebenarnya mengetahui berapa kita harus membayar pelayanan kesehatan kita. Pasien-pasien sering tidak yakin bahwa mereka sudah memperoleh pelayanan kesehatan yang selayaknya mereka peroleh, se- dangkan dokter-dokter selalu cenderung memberikan pelayanan yang sebanyak- banyaknya agar tidak dipersalahkan. Apabila biaya pelayanan Kesehatan itu ditanggung oleh perusahaan atau badan asuransi (secaraaa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4 PROSPECTIVE PAYMENT SYSTEM erbagai bentuk pembayaran pada Pemberi Pelayanan Kesehatan (Health Providers) dewasa ini telah banyak diperkenalkan. Semua bentuk pembayaran itu dimaksudkan untuk dapat mengendalikan biaya pelayanan kesehatan, yang terus meningkat dengan bentuk pembayaran yang selama ini dikenal, yaitu fee for services reimburse- ment system, yang diberikan setelah pelayanan diberikan (retrospective). Pembayaran yang diberikan setelah pelayanan berlangsung itu, ter- nyata tidak ada insentif bagi para Pemberi Pelayanan Kesehatan untuk melaksanakan efisiensi. Dan apabila biaya pelayanan kesehatan itu di- tanggung oleh pihak ketiga, terjadinya moral hazard akan lebih ter- buka lebar, sehingga memberi dampak kenaikan biaya pelayanan ke- sehatan yang drastis. Prospective Payment System (PPS) adalah suatu sistem pembayaran pada Pemberi Pelayanan Kesehatan, baik RS maupun dokter, dalam jumlah yang ditetapkan sebelum suatu pelayanan medik dilaksanakan, tanpa memperhatikan tindakan medik atau lamanya perawatan di RS. PPS memperoleh perhatian yang besar, ketika biaya pelayanan ke- sehatan di AS meningkat dengan tajam, sehingga Pemerintah Federal AS, berdasar Social Security Amendment of 1993 (RL. 98 - 21), yang ditandatangani oleh Presiden Ronald Reagan pada 20 April 1993, mewajibkan pembayaran peserta program Medicare berdasarkan jum- lah yang tetap, sesuai penyakit (diagnosis), yang besarnya telah di-aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.Prospective PayMenT SYSTEM 25 Tarif bujet RS diberikan pada suatu RS, dengan jumlah yang tetap, tanpa mempedulikan jenis tindakan, LOS (length of stay) serta jenis teknologi atas sejumlah penduduk/peserta asuransi yang ditentukan. Semakin luas jenis pelayanan yang tercakup dalam tarif bujet, sudah tentu akan semakin mendorong efisiensi dan penyederhanaan ad- ministrasi. Di negeri Belanda, ketika tarif bujet diberlakukan untuk pertama kali pada tahun 1984, ternyata sejumlah 8.000 tempat tidur RS ditutup. Di lingkungan PT Askes Indonesia, baik tarif paket harian RS maupun tarif bujet RS, ternyata memang menunjukkan tanda-tanda efisiensi, apabila dilihat dari jumlah pasien/hari rawat, serta biaya yang dikeluarkan, sebagaimana dapat dilihat dalam tabel-tabel dalam naskah ini. Penyederhanaan administrasi juga dapat dilihat, baik dari aspek percepatan pembayaran maupun perlengkapan administrasi_ yang mendukung program tersebut. Baik beban adminstrasi maupun lama- nya proses verifikasi klaim, dapat diturunkan dengan sangat bermak- na, dibanding pada sistem fee for services. Rawat inap di RS Sari Mutiara sebelum dan sesudah Budget System (Medan, 1987) Sebelum. Sesudah (Turun)/Naik Bujet Bujet Jumlah kasus 2.370 1.643 (30.7%) Rata-rata hari 11.2 8.6 (23.2%) rawat inap days Unit Cost/ hari Rp Rp 28.2% Sumber: PT. Askes Indonesiaaa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.Kerik Bact Para Doxrer Krra 33 istis 100% seperti di negara komunis, tetapi merupakan suatu usaha gotong-royong, masyarakat/pemerintah/perusahaan swasta. Dan mung- kin ini akan terjawab dengan pengembangan asuransi kesehatan, yang sekaligus bertindak sebagai Badan Penengah apabila ada hal-hal yang dipersoalkan. Badan Asuransi Kesehatan inilah yang akan melindungi konsumen dari praktek-praktek yang kurang layak. Sebaliknya, Badan Asuransi Kesehatan ini pulalah yang akan melindungi para dokter dari tuduhan-tuduhan yang mungkin kurang pantas (Ditulis bersama DR. Sudradji Sumapradja). Harian Kompas, 23 Agustus 1976aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.KriTIk BAG! DOKTER DI AMERIKA 37 kembangan ini akan berjalan terus, akan banyak penyakit yang dapat dicakup oleh ilmu kedokteran. Dan dengan demikian, apabila tidak ada usaha-usaha yang “drastis”, biaya kesehatan akan membengkak dengan dahsyat di masa-masa yang akan datang. Tidak Seimbang Saya menilai, seperti halnya di Indonesia, banyak kritik yang tidak se- imbang, Bagaimanapun juga, dokter adalah manusia biasa. Sebagian besar dari permintaan pengobatan adalah datang dari masyarakat sen- diri. Karena pekerjaan dokter menyangkut manusia (hidup dan mati), sudah tentu taruhan ‘dokter adalah jiwa pasien. Dari segi ini, tidak mungkin diagnosis yang dibuat selalu benar. Seperti halnya seorang hakim yang tidak mungkin menjatuhkan hukuman dengan selalu adil. Efek negatif suatu obat (side effect) adalah risiko pengobatan. Be- berapa pengobatan memang berakibat jelek dan kemungkinan muncul penyakit lain yang disebabkan oleh pengobatan tersebut. Tetapi dalam masalah ini dokter dihadapkan dalam pilihan-pilihan yang harus di- hadapi, dan sudah tentu dokter akan memilih yang paling rendah ri- sikonya bagi pasien. Kritik-kritik Ivan Illich bukannya tanpa reaksi. Dalam Journal of the American Academy of Arts and Sciences (Daedalus, winter 1977), Rene C. Fox menulis bahwa banyak Jandasan tesis Ivan Illich yang dapat dikritik. Illich dianggap terlalu memperkecil arti kemajuan-ke- majuan dalam bidang pencegahan, diagnosis, dan pengobatan semenjak berhasilnya penemuan-penemuan dalam bidang bakteriologi, di sam- ping terlalu mempercayai peranan hal-hal yang nonmedis (non- medical agencies) dalam kemajuan bidang kesehatan dewasa ini. Masalah lain yang tampaknya aneh bahkan tidak pernah disinggung, yaitu peredaran obat-obatan yang justru semata-mata bermotif per- dagangan. Beberapa puluh jenis obat-obatan (bahkan beratus-ratus) yang beredar di suatu negara sudah tentu membawa akibat buruk apabila tidak dikontrol. Banyak obat-obatan dengan khasiat yang sama hanya berbeda pabrik. Terutama adalah obat-obat penenang atauaa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.Revowust DI BipaNG PELAYANAN KESEHATAN 41 melihat masalah kesehatan sebagai kebutuhan dasar warga negaranya merupakan faktor penentu kedua. Karena itu, dalam mencermati masalah pelayanan kesehatan, kita akan melihat keterkaitan beberapa masalah lainnya, baik masalah sosial, politik, dan ekonomi negara yang bersangkutan. Bahkan masalah ideologi atau falsafah mengapa suatu negara didirikan, tidak terlepas dari cara negara tersebut melihat masalah kesehatan dalam hubungannya sebagai kebutuhan warga negaranya. Pembicaraan mengenai pelayanan kesehatan di AS ada baiknya di- mulai jauh dari belakang, yakni pada tahun 1930-an ketika AS mulai merintis program asuransi keschatan. Ketika itu, situasi ckonomi AS sedang mengalami depresi. Masyarakat mulai merasa berat memikul beban pelayanan kesehatan, baik untuk pelayanan rumah sakit maupun konsultasi dokter. Dalam situasi tersebut timbulah gagasan untuk mengorganisir biaya pelayanan keschatan, yang dimulai justru oleh para pemberi pelayanan kesehatan, agar tersedia biaya yang memadai untuk membayar rumah sakit dan konsultasi, serta tindakan dokter lainnya. Lahirlah apa yang dikenal sampai sekarang sebagai Blue Shield dan Blue Cross, perintis dari program asuransi keschatan di AS. Perkembangan asuransi kesehatan di AS sudah tentu berjalan sesuai dengan falsafah yang dianut oleh negara dan bangsa Amerika. Masya- rakat tidak diharuskan, tetapi diberi kebebasan untuk ikut atau tidak ikut program asuransi kesehatan yang diselenggarakan oleh kalangan swasta. Tetapi, menyadari betapa mahalnya biaya pelayanan kesehatan, semakin banyak masyarakat mengikuti program ini, dan perusahaan asuransi kesehatan pun juga semakin berkembang. Daya beli masyarakat terhadap pelayanan keschatan dengan demikian juga semakin me- ningkat. Daya beli masyarakat yang semakin meningkat inilah yang di ke- mudian hari ternyata menimbulkan permasalahan baru. Suatu per- masalahan yang dewasa ini selalu menjadi pembicaraan para politisi karena biaya pelayanan kesehatan di AS ternyata telah menyedot 11,4% GNP-nya. Angka absolutnya adalah sekitar 2.000 dolar per orang per tahun. Pada tahun 1988, angka ini hanya dapat dilampaui oleh ang- garan pertahanan AS.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.Revo tus! pI BipANG PELAYANAN KESEHATAN 45 sehingga berbagai makalah yang muncul menggunakan istilah ”revolusi” untuk menggambarkan perubahan yang sedang terjadi. Berbagai Upaya Koreksi Meningkatnya biaya pelayanan kesehatan serta luas jangkauan pelayanan yang diberikan menimbulkan kritik-kritik yang keras terhadap pe- layanan kesehatan. Kritik-kritik itu antara lain juga menyangkut ke- mungkinan terjadinya semacam penipuan. Misalnya operasi yang se- sungguhnya tidak perlu, perawatan rumah sakit yang juga sebenarnya tidak perlu, serta memperpanjang perawatan di rumah sakit. Untuk membuktikan tuduhan ini, tidak jarang juga diberikan alasan ilmiah, misalnya mengapa rata-rata operasi usus buntu di Amerika lebih ba- nyak daripada di Inggris. Demikian juga dipertanyakan mengapa pe- rawatan rumah sakit juga lebih banyak terjadi di Amerika. Bahkan ada yang mempertanyakan, mengapa biaya yang sudah demikian besar, toh tidak mengangkat derajat kesehatan rakyat Amerika di-banding dengan misalnya, Swedia? Kritik dan dampak pembiayaan pelayanan kesehatan itu tidak saja memprihatinkan kalangan profesi kedokteran dan perumahsakitan, tetapi juga Pemerintah Negara Bagian dan Federal. Beberapa upaya untuk menjawab kekhawatiran itu kemudian muncul dalam bentuk lembaga-lembaga yang berusaha untuk me- ningkatkan pelayanan, misalnya ”Peer’s review”, PSRO (Profesional Standards Reviews Organization), dan JCAH (Joint Commission on Accreditation of Hospital). *Peer’s review” merupakan langkah awal yang dilakukan kalangan profesi kedokteran untuk menjamin tingkat profesional yang tinggi di dalam kelompok atau group dokter. Koreksi diberikan oleh para se- jawat dokter di dalam kelompok itu sendiri, sehingga kelompok atau group dokter itu dapat memperoleh citra yang tinggi untuk praktek kedokterannya. Pada tahun 1972, Congress AS memutuskan berdirinya PRSO dengan tujuan menjamin mutu pelayanan yang tinggi dari program- program yang dibiayai oleh Pemerintah Federal. Di sini termasukaa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.Revowus! D1 BipANG PELAYANAN KESEHATAN 49 Kemudian dilakukan pengelompokan yang lebih kecil lagi, dengan memperhatikan variasi lamanya hari perawatan, terutama kasus operasi, adanya tindakan yang khusus serta usia pasien. Hasilnya adalah 383 DRG’s. Generasi kedua dari DRG’s dikembangkan pada tahun 1981, sehubungan dengan pembaharuan ICD. Generasi kedua DRG’s ini disusun berdasarkan 400.000 catatan medik pasien yang dirawat pa- da semester pertama tahun 1979, yang berasal dari 332 rumah sakit yang dipilih. Sebuah panel dari para ahli membagi semua ICD 9 DM pada 23 kelompok besar kategori diagnosis berdasarkan anatomi tu- buh yang sakit, misalnya alat saluran pencernaan, pernapasan, dan lain-lainnya. Kelompok besar ini kemudian dibagi lagi berdasarkan jenis atau prosedur operasi, adanya komplikasi, usia pasien, jenis ke- lamin, dan lain-lainnya. Hasilnya adalah sejumlah 467 DRG’s. Perlu dicatat bahwa adanya pertimbangan operasi merupakan per- timbangan utama dalam pengelompokan. Pertimbangan yang kedua adalah ada tidaknya komplikasi dan penyakit yang lain, yang me- mungkinkan rawat inap lebih dari satu hari. Sementrara itu, pada tahun 1982 Pemerintahan Ronald Reagan dan Kongres sedang mencari jalan keluar untuk mengatasi defisit program Medicare-nya. Program Medicare, pada tahun 1967 telah membayar perawatan rumah sakit sebesar 3,2 miliar dolar. Tetapi, pada tahun 1983 Medicare harus membayar rumah sakit sebesar 37 miliar dolar. Bila dibiarkan, proyeksi tahun 1987 waktu itu adalah se- besar 110 miliar dolay. Jalan keluar untuk mengatasi masalah ini adalah bagaimana memberikan insentif kepada rumah sakit yang mampu melaksanakan efisiensi, yang antara lain dengan member- lakukan prospective payment pada Medicare Oleh karena itu, pada Desember 1982 Menteri Kesehatan AS (Health and Human Services) Richard Schweiker mengusulkan pem- bayaran Medicare berdasarkan DRGs. Usul ini diterima oleh Kongres dan Presiden Ronald Reagan menandatangani berlakunya DRG’s pa- da bulan April 1983. Sejak itu berlakulah DRGs untuk pembayaran rawat inap peserta Medicare, mulailah revolusi dalam bidang pelayanan kesehatan, danaa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.REVOLUSI DI BIDANG PELAYANAN KESEHATAN 53 mikian mencolok mengingat peranan asuransi kesehatan yang ada te- lah demikian besar. Demikian juga dengan sikap profesi kedokteran yang tidak begitu saja menerima perubahan ini. Sampai pada akhirnya lahir DRGs, di mana masalah efisiensi men- jadi taruhan masa depan pelayanan kesehatan di AS. Dan pada saat inilah, momentum perkembangan HMO tidak mungkin ditahan lagi. Demikian drastis dan cepat perubahan yang terjadi sehingga istilah REVOLUSI digunakan sebagai kata yang paling tepat untuk me- lukiskan perubahan itu. Beberapa Kesimpulan Masalah peningkatan biaya pelayanan kesehatan sesungguhnya tidak hanya terjadi di AS, tetapi juga di negara-negara lain, Dan setiap negara mempunyai cara tersendiri untuk mengatasi kenaikan biaya itu. Namun apa yang terjadi di AS telah memberikan banyak pe- lajaran yang sangat berharga bagi banyak orang dari negara lainnya. Mungkin karena dinamika yang tinggi di AS atau besarnya masalah yang dihadapi, banyak negara yang dapat belajar darinya, baik segi yang baik maupun kesalahan yang mungkin telah dilakukan oleh AS. Barangkali, karena dimulai dengan terlalu banyak uang, sesungguhnya AS tidak pernah berpikir untuk melakukan efisiensi, khususnya di bidang pelayanan keschatan. Dan program Medicare dan Medicaid yang dimulai sejak 1965 itu mungkin tidak diperhitungkan sebagai langkah yang kemudian ternyata mempunyai dampak yang besar. AS adalah satu negara yang secara tradisi menempuh jalan penyeleng- garaan pelayanan kesehatannya dilakukan oleh masyarakat sendiri. Pemerintah tidak banyak ikut campur tangan. Namun, dengan beban Medicare dan Medicaid yang demikian besar sudah tentu mengundang Pemerintah untuk ikut mencampuri. Sebab, pemerintah harus ber- tanggung jawab terhadap uang yang digunakan untuk membiayai Medi- care dan Medicaid. Dewasa ini, persentase biaya rumah sakit dari Medi- care dan Medicaid adalah sekitar 40%.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.58 Aspek Exonomi PELAYANAN KESEHATAN Sekadar contoh disebutkan kejadian di AS. Dalam kampanye tahun 1992, calon presiden Bill Clinton telah mengangkat masalah biaya kesehatan menjadi salah satu tema kampanyenya. Bagi sebagian besar rakyat AS, biaya pelayanan kesehatan itu telah menjadi salah satu keprihatinan, bukan saja karena biaya itu naik dengan tajam tahun demi tahun, tetapi juga karena mempengaruhi ckonomi ke- luarga dan bahkan ekonomi bangsa pada umumnya. Pada tahun 1990, misalnya, rakyat Amerika telah membelanjakan 2.763 dolar AS per tahun per kapita (atau 12,7 persen GNP) untuk biaya pelayanan kesehatan, Sementara di Jepang hanya 1.538 dolar AS (6,5 persen GNP) dan Indonesia baru sekitar 13 dolar per kapita per tahun (laporan Bank Dunia 1993). Namun, dengan belanja begitu besar status kesehatan rakyat AS ternyata tidak lebih dibanding dengan Jepang. Biaya pelayanan kesehatan yang tinggi itu, yang pertumbuhannya melampaui kenaikan inflasi dan barang-barang konsumsi lainnya, telah menyebabkan pendapatan keluarga AS tidak naik, dan bahkan menurun untuk membiayai kenaikan premi asuransi kesehatan. Rata- rata, setiap tahun antara tahun 1980-1992 (selama pemerintahan Partai Republik) setiap keluarga kehilangan 1.000 dolar AS untuk membiayai kenaikan biaya pelayanan kesehatan. Tingginya biaya pe- layanan kesehatan itu juga mengakibatkan sekitar 38 juta rakyat AS tidak mampu lagi membeli polis asuransi keschatan. Bagi Pemerintah Federal dan Negara Bagian, yang membiayai pro- gram Medicare dan Medicaid, biaya pelayanan kesehatan memberi dampak defisit anggaran belanja yang cukup bermakna. Bagi industri AS, tingginya biaya pelayanan kesehatan juga memberi dampak pada daya kompetisi ekonomi AS. Industri mobil, misalnya, tidak mampu bersaing dengan industri Jepang, karena di AS komponen biaya pro- duksi mobil yang berasal dari biaya keschatan pekerjanya berjumlah 1.300 dolar/mobil, sementara di Jepang hanya 650 dolar AS/mobil. Dampaknya, harga mobil AS memang lebih mahal, sehingga kalah bersaing dengan mobil Jepang, (The President's Health Security Plan. The White House Domestic Policy Council, 1993).aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.62 ASPEK EKONOMI PELAYANAN KESEHATAN tingkat kenaikan biaya pelayanan keschatan dengan pertumbuhan Managed Healthcare Concept (Managed care). Sebuah artikel berjudul ” Americas latest export; managed care”, dipublikasikan di Medical Economics edisi 9 Desember 1996, menggambarkan, bahwa konsep managed care pasti akan “dijual” di banyak negara lain, baik negara maju ataupun negara berkembang. Konsep tersebut dianggap mampu mengendalikan biaya dan sekaligus mutu pelayanan kesehatan, yang dewasa ini menjadi masalah yang semakin kompleks di seluruh dunia (termasuk Indonesia). Meskipun dasar-dasar konsep managed care bukan suatu hal yang baru, namun agaknya diperlukan sebuah momentum yang tepat untuk pertumbuhannya. Di AS, meskipun dasar-dasar teori itu telah diletakkan sejak kelahiran Kaiser Permanente Health Plan sekitar tahun 1938 dan kemudian HMO-Act pada tahun 1974, namun tetap saja pertumbuhannya relatif lambat. Baru, pada tahun 1990-an, ke- tika masalah biaya pelayanan keschatan menjadi isu ekonomi dan politik yang serius, momentum itu seolah-olah “datang sendiri”. Antara regulasi dan kompetisi sebagaimana sekarang menjadi kon- troversi di AS, sesungguhnya saling melengkapi. Kalangan politisi sebagaimana dilancarkan oleh Bill Clinton, sudah tentu ingin melihat perubahan itu dengan pendekatan regulasi. Dan pendekatan regulasi itu ternyata sudah dimulai sejak 1974, ketika diberlakukan HMO-Act di mana untuk mendirikan HMO pemerintah federal dimungkinkan memberi subsidi. Pendekatan regulasi ini juga banyak dianut oleh banyak Negara Bagian di AS. Ada sikap proaktif dalam menyelesaikan sesuatu masalah yang hidup di masyarakat. Sebaliknya, kalangan ekonomi kesehatan, melihat semua itu dari perkembangan ekonomi, dari teori-teori ekonomi kapitalis, yang me- ngandalkan mekanisme pasar dan kompetisi, sehingga cenderung mengecilkan peranan regulasi. Tetapi seandainya di AS scjak lama diimplementasikan prinsip- prinsip Managed carefHMO, sebagaimana dilaksanakan oleh Kaiser Permanente Health Plan, (yang ternyata juga dapat berkembang di AS) barangkeali krisis di sektor biaya pelayanan kesehatan tidak akan terjadi. Demikian juga dampak ckonominya, barangkali tidak seburuk