PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEMURANG
Jln. Lombok No.301 Kemurang Wetan Kec. Tanjung

Nomor : / / / 2015 Kemurang, 2015

Kepada :
Yth. Kadinkes Kabupaten Brebes
c/q. Seksi Farmasi

di. Brebes

SURAT PENGANTAR

No. Jenis laporan yang dikirim Banyaknya Keterangan

1. Lap.pemakaian obat bulan februari 1 ( Satu ) bendel Untuk menjadi
2015 & lembar permintaan obat bulan periksa
maret 2015 ( LPLPO )
2. Berita acara pemeriksaan obat bulan 1 ( Satu ) bendel
februari 2015
3. Lap.penerimaan dan pemakaian obat – 1 ( Satu ) bendel
bhp (dengan harga) bulan februari
2015

Kepala
Puskesmas Kemurang

( dr. ARIS SETIAWAN )

NIP. 19710218 200604 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEMURANG
Jln. Lombok No.301 Kemurang Wetan Kec. Tanjung

Tanggal :..........................................
PUSTU / POLINDES :..........................................
BUKTI PENGIRIMAN / PENERIMAAN OBAT
Jumlah yang diterima
No. Nama Obat ( Tablet/ Kapsul/ Keterangan
Botol )

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

................................................ ..............................................