SURAT PERNYATAAN

MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA SEBAGAI

DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK
INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN
MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat/ Tanggal lahir :

Agama : Islam

Kewarganegaraan : Indonesia

Pendidikan Terakhir :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa Saya Setia Kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara,
Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik
Indonesia, serta Pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar,
maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku.

……………., 13 Januari 2017

Yang membuat pernyataan

Nama