ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

E
DENGAN HEMIPARESE SINISTRA
DIRUANG CEMPAKA
RS. TELOGOREJO SEMARANG

Tanggal pengkajian : 11 April 2016

I. IDENTITAS DATA
Nama : Ny. E
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 1 januari 1927
Umur : 85 tahun
Alamat : Semarang
Agama : Budha
Suku Bangsa : WNI
Pekerjaan : swasta
Pendidikan :-

II. KELUHAN UTAMA

Kelemahan pada pada ekstremitas atas dan bawah sinistra

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Satu minggu sebelum tanggal 9 Desember 2004 Klien terjatuh kemudian
kaki kanan bengkak dan kaki kiri lemas.Dan paginya klien terjatuh lagi dan
tidak bisa berjalan .

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LAMPAU

Klien mempunyai riwayat bisu tuli sejak kecil, sejak 3 tahun yang lalu klien
menderita hipertensi minum obat tidak teratur. Sepuluh tahun yang lalu
 mempunyai riwayat stroke dan mengalami kelumpuhan anggota gerak kiri
kemudian sembuh total.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama seperti yang
diderita klien saat ini. Juga dalam keluarga tidak ada anggota keluarga yang
mempunyai penyakit menular dan menurun. Untuk status kesehatan
keluarga selama satu tahun adalah dalam kondisi baik dan terjaga jika ada
yang sakit hanya batuk pilek atau flu biasa.

VI. RIWAYAT SOSIAL

Klien sebatang kara dan mengabdi pada keluarga lain dari muda sampai
dengan sekarang dan tidak menikah.

VII. POLA SEHARI-HARI

Pola istirahat / tidur : klien tidur dalam sehari antara 10 –12 jam sehari .
Pola kebersihan : pasien selama di RS mandi 2 x sehari dengan bantuan,
menggosok gigi dengan bantuan, memakai baju dengan bantuan. Secara
umum penampilan klien bersih .
Pola eliminasi : klien selama sakit BAK terpasang kateter, warna jernih .
BAB 3 hari sekali dengan bantuan obat suppositoria.

VIII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

Diagnosa Medis : Hemiparese sinistra
Kondisi saat ini : Saat ini klien dalam keadaan lemah dan terbaring
ditempat tidur , kebutuhan dasar dibantu oleh orang
lain.
 Terapi :
Infus R/L : 16 tts/mnt
Injeksi Mersibion 1 x 1 amp
Reotal 300 1 x 1 amp
PO : Agulan 2 x 1 tablet
Lanavision 1 x 1 tablet
Artane 2 x 1 tablet
Serenace 0,5 2 x 2 tablet
Kp dumin
4x tts mata poligram
Diit : sonde, coba saring

IX. DATA PENUNJANG

Hasil laboratorium
1. Pemeriksaan darah ( 9 – 12 – 04 )
HB : 10,8 gr%
HT : 32 mg/dl
Trombo : 397 mg/dl
LED : 105
SGOT : 23 mg/dl
SGPT : 13 mg/dl
Urea : 11,6 mg/dl
Creatinin : 0,62 mg/dl
Uric Acid : 5,1 mg/dl
Cholesterol : 159 mg/dl
HDL chol : 53,5 mg/dl
LDL chol : 108 mg/dl
Trigliserid : 77 mg/dl
Calsium : 10,22 mmol/dl
Natrium : 134 mmol/dll
Kalium : 3,3 mmol/dl
 2. Pemeriksaan diagnostik
a. Tanggal 10-12-2004 :
 Foto Thorak :
Jantung membesar, elongatio aorta.
Paru kanan bawah suram kasar, curiga BRPN
b. Tanggal 9-12-2004
 Ct-Scan : Kesan: infark sub akut frontal kanan, parietal
kanan, putamen kanan-kiri, kecil-kecil.
c. Tanggal 9-12-2004
 Foto pedis dextra : Tulang tampak osteoporotik, tak tampak
tanda fraktur

X. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Compos mentis, tampak lemah
PB/BB : 145 cm / 45 kg
LL/LK/LD :
Kepala : mesosefal, rambut beruban, lurus, bersih, mudah
rontok
Mata : Letak simetris, penglihatan bisa melihat, konjungtiva
tidak anemi, sclera tidak ikterik, mata sedikit
cekung
Hidung : Kondisi bersih tidak ada kotoran, tidak lagi pilek, ,
tidak ada napas cuping hidung
Mulut : Mukosa bibir lembab, warna merah, tidak punya
gigi, lidah bersih, tidak ada sariawan
Telinga : Letak simetris, tidak ada cairan yang keluar dan
tidak ada pembengkaan di belakang telinga,
pendengaran
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada
pembesaran trakea
Tengkuk : Tidak ada kaku kuduk, pergerakan tidak terbatas,
tidak ada pembengkaan
Dada : Simetris, bentuk normal, ada ictus cordis
Jantung :
I : ada ictus cordis
Pe : Pekak tak ada pembesaran jantung
Pa : Ictus cordis teraba di SIC IV-V
A : Bunyi jantung I – II normal, tak ada bising/gallop
Paru-paru :
I : Pengembangan paru kanan dan kiri simetris
Pe : Sonor seluruh lapang paru
Pa : Fokal fremitus kanan sama dengan kiri
A : Suara Dasar vesikuler, tak ada suara tambahan
Abdomen :
I : Simetris, datar, tidak asites
A : Terdengar bising usus ; 15 x / menit
Pa : Tak teraba pembesaran hepar/limpa
Pe : Timpani

Genetalia : Bersih, kulit perineum tampak kemerahan

Ekstremitas : Akral hangat, tidak edema, capillary refill < 2”,
ekstremitas atas dan bawah sinistra mengalami
kelemahan. Tangan kanan terpasang infus RL 16
tts/mnt, tetesan lancar, tumit kanan ada luka decubitus
Kulit : Kulit kering dan keriput,turgor kulit kembali kurang dari 3 dtk.
Terdapat luka decubitus di pantat, tumit kanan dan punggung
lecet-lecet dan ditutup dengan kassa
Tanda vital :
N : 82 x / menit, isi dan tegangan cukup
RR : 24 x / menit
S : 37,5 0 C TD : 150/70 mmHg
XI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN
Pasien masuk tanggal 12 September 2004, keadaan umum pasien
mengalami kelemahan pada ekstremitas atas bawah sinistra, kelemahan
disebabkan karena klien terjatuh . Saat pengkajian klien tampak sakit
sedang, kesadaran composmentis, mempunyai riwayat bisu tuli, N : 82 x /
menit, isi dan tegangan cukup, RR : 24 x / menit,S : 37,5 0 C, TD : 150/70
mmHg,terpasang infus pada tangan kanan RL 16 tts/ mnt, terpasang kateter
dan nasogastric tube .
XII. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 S: Kerusakan Gangguan
 Keluarga mengatakan klien neuromuskuler, mobilitas fisik
habis terjatuh hemiparese
 Keluarga mengatakan tangan
kiri dan kaki kiri lemah
O:
 Ekstremitas atas bawah
sinistra mengalami kelemahan
 Aktivitas dibantu oleh orang
lain (ketergantungan total
care)
 Kekuatan otot ekstremitas kiri
=0

2 S: Penurunan refek Resiko tinggi

 Keluarga mengatakan klien menelan, tidak perubahan
sulit makan adekuatnya intake nutrisi nutrisi kurang
 Keluarga mengatakan habis ¼ dari kebutuhan
porsi (saring) yang tubuh
dihidangkan dan sering batuk
 karena makan
O:
 Kien habis ¼ porsi diet saring
 Klien tampak menolak makan
 Terpasang NGT
 Diet sonde dan dicoba saring
 Klien kadang terbatuk saat
disuap
3 S: Tidak efektifnya Gangguan
Keluarga mengatakan terdapat sirklulasi perifer, integritas kulit
lecet-lecet di daerah pantat, immobilisasi
punggung dan tumit
O:
 Terdapat luka decubitus
didaerah pantat, punggung
dan tumit yang ditutup kassa
 Klien immobilisasi
 Klien mengalami kelemahan
ekstremitas atas bawah
sinistra

4 S: Kelemahan fisik Defisit

Keluarga mengatakan aktivitas perawatan diri
harus dibantu oleh orang lain
O:
 Kebutuhan sehari-hari
klien(mandi, makan, BAB,
BAK, memakai pakaian)
dibantu oleh perawat dan
keluarga
 Tingkat ketergantungan total
 care
 Anggota gerak sebelah kiri
mengalami kelemahan

5 S: - Pemasangan alat invasif Resiko tinggi

O: infeksi
 Terpasang infus pada tangan
kanan
 Terpasang kateter
 Terpasang NGT
6 S: Imobilisasi, penurunan Gangguan pola
 Keluarga klien mengatakan reflek spinter ani eliminasi BAB :
sudah 3 hari tidak BAB konstipasi
 Keluarga mengatakan
kebiasaan BAB di rumah 1
kali sekali
O:
 Klien tidak BAB mulai 20
desember

XIII. MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan mobilitas fisik behubungan dengan
Kerusakan neuromuskuler, hemiparese
2. Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan Penurunan reflek menelan, tidak
adekuatnya intake nutrisi
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan
Tidak efektifnya sirklulasi perifer, immobilisasi
 4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan
Kelemahan fisik
5. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan
Pemasangan alat invasif
6. Gangguan pola eliminasi BAB: konstipasi
berhubungan dengan Imobilisasi, penurunan reflek spinter ani

XIV. Intervensi yang telah dilakukan adalah :

1. DP Gangguan mobilitas fisik behubungan dengan Kerusakan
neuromuskuler, hemiparese
 Mengakaji kemampuan aktivitas klien
 Membantu kebutuhan dasar klien
 Memberikan ROM pasif
 Mempertahankan posisi dimana tangan kiri dan kaki kiri diganjal
dengan bantal
2. DP Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan Penurunan reflek menelan, tidak adekuatnya
intake nutrisi
 Mengkaji status nutrisi klien
 Memberikan motivasi pada klien untuk meningkatkan selera
makan
 Memberikan diet melalui sonde dan mencoba saring
 Mengawasi adanya aspirasi
 Mempertahankan posisi duduk saat makan
 Mengadakan kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diet
yang sesuai
3. DP Gangguan integritas kulit berhubungan dengan Tidak efektifnya
sirklulasi perifer, immobilisasi
 Memonitor tanda-tanda perluasan gangguan integritas kulit:
memar, kemerahan, lecet pada tempat lain
 Melakukan program alih baring tiap 2 jam
  Mempertahankan kulit tetap bersih dan kering
 Mempertahankan linen tetap kering dan menggantinya bila basah
dan kotor
 Melakukan perawatan luka decubitus dengan tehnik steril dan
menggunakan bioplacenton
 Menghindari penekanan pada daerah kulit dan penonjolan secara
langsung dalam waktu yang lama
 Mempertahankan posisi dimana tangan kiri dan kaki kiri diganjal
dengan bantal
4. DP Defisit perawatan diri berhubungan dengan Kelemahan fisik
 Membantu memenuhi kebutuhan dasar klien ( mandi, memakai
baju, berdandan, oral higiene)
5. DP Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pemasangan alat invasif
 Melakukan perawatan kateter, oral higiene,
 Mengganti selang sonde tiap 7 hari
 Mengganti selang kateter tiap 10 hari
 Memberikan thrombophop gel pada daerah yang bengkak
6. DP Gangguan pola eliminasi BAB: konstipasi berhubungan dengan
Imobilisasi, penurunan reflek spinter ani
 Memberikan diet tinggi serat
 Mempertahankan alih baring
 Memberikan latihan rentang gerak
 Memberikan cairan 1000-1500 cc/hari
 Meneruskan kolaborasi untuk pemberian oabat pencahar