PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT WANARAYA

RAWAT INAP
Hari/tanggal pengambilan data : ...............................................................
Tanggal mulai rawat : ...............................................................
Nomor register : ...............................................................

I. IDENTITAS
a. Nama : ............................................
b. Umur : ............................................
c. Jenis kelamin : ............................................
d. Agama : ............................................
e. Pendidikan : ............................................
f. Pekerjaan : ............................................
g. Status perkawinan : ............................................
h. Alamat : ............................................
i. Diagnose medis : ............................................

II. RIWAYAT KESEHATAN

a. Riwayat Kesehatan Sekarang
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
b. Riwayat Kesehatan yang lalu
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
c. Tanda Vital
1. Tekanan darah : ................................... mmHg
2. Nadi : ................................... x/menit
3. Pernapasan : ................................... x/menit
4. Suhu : ................................... ⁰C

III. DATA PENUNJANG (LAB, X-Ray, USG, EKG, EEG, DLL)

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

IV. RUMUSAN MASALAH

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Pembuat data

(………………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT WANARAYA

Nama : …………………………….
PERJALANAN PENYAKIT/ Umur : …………………………….
INSTRUKSI DOKTER
Jenis Kelamin : …………………………….
No Reg : …………………………….
PERJALANAN PENYAKIT / INSTRUKSI DOKTER
Tanggal/Jam Tanda tangan
( di tulis laporan penderitaan dan tindakan medic yang di lakukan)
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT WANARAYA

DAFTAR PENGOBATAN HARIAN

Nama : ..............................
Umur : ..............................
Jenis Kelamin : ..............................
No. Reg : ..............................

Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

Obat Yang diberikan
Pg Sg Sr Ml Pg Sg Sr Ml Pg Sg Sr Ml Pg Sg Sr Ml

Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

Obat Yang diberikan
Pg Sg Sr Ml Pg Sg Sr Ml Pg Sg Sr Ml Pg Sg Sr Ml

Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

Obat Yang diberikan
Pg Sg Sr Ml Pg Sg Sr Ml Pg Sg Sr Ml Pg Sg Sr Ml
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT WANARAYA

Nama :
Grafik
No. Reg :
Tanggal
Nadi Suhu 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24
140 40

120 39

100 38

80 37

60 36

40 35

Tekanan Darah
BB/TB
Peroral
Parentral
Kemih
Muntah
Defekasi
Catatan
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT WANARAYA

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DI LAKUKAN TINDAKAN MEDIK BUKAN

OPERATIF

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................
Umur : .................................................
Jenis kelamin : .................................................
Pekerjaan : .................................................
Alamat : ...................................................................................................................
...................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya menyetujui di lakukan tindakan medic non operatif
yang di lakukan untuk proses pengobatan dan perawatan terhadap saya/isteri saya/anak saya oleh
dokter/tenaga kesehatan yang menangani saya telah menjelaskan dengan rinci tentang tindakan
yang di perlukan beserta kemungkinan efek samping dari tindakan tersebut. Dan apabila timbul
efek yang tidak di harapkan dari tindakan medic tersebut saya tidak akan menuntut atau
menyalahkan tim medis yang telah melakukan tindakan pengobatan/perawatan terhadap saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran agar dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Wanaraya, ………………………… 2016

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wanaraya Yang membuat pernyataan

Waluyo, SKM

NIP. 19740805 199403 1 002 (………………………..………….)

 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT WANARAYA

SURAT PERNYATAAN PERAWATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................
Umur : ......................................................................................
Jenis kelamin : ......................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................
Alamat : ...................................................................................................................
...................................................................................................................

Menyatakan bahwa :

Nama : ......................................................................
Umur : ......................................................................
Alamat : ...................................................................................................
...................................................................................................
No Register : ......................................................................
No. Jemkesmas / KTP : ......................................................................
Diagnose medic : ......................................................................
Obat-obatan yang di berikan : ...................................................................................................
...................................................................................................

Bahwa pada hari ini ………………. tanggal …….. bulan ………………. tahun ………..
sampai hari …………………… tanggal ………… bulan …………………… tahun ………….,
benar telah mendapatkan dan perawatan oleh dokter/perawat/tenaga kesehatan di ruang rawat
inap Puskesmas Wanaraya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, agar dapat
dipergunakan sebagimana mestinya.

Wanaraya, …………………………… 2016

Mengetahui Yang membuat pernyataan Koordinator Rawat inap

Kepala Puskesmas Wanaraya Puskesmas Wanaraya

Waluyo, SKM (…………………………) Haryuni Dwi Agustin, AM.Keb

NIP. 19740805 199403 1 002 NIP. 19840814 201001 2 034
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT WANARAYA

REKAM MEDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................... No. Reg : ...............................................

Umur : ....................................... Tgl Masuk : ...............................................
Jenis kelamin : ....................................... Tgl Keluar : ...............................................
Alamat : ....................................... Diagnosa : ...............................................
.........................................................................................................................

Pengobatan / tindakan selama perawatan :

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Hasil pemeriksaan penunjang

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Keadaan saat keluar :

1. Sembuh
2. Membaik
3. Dirujuk
4. Meninggal

Catatan : .......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

Wanaraya, …………………………… 2016

Dokter Puskesmas Wanaraya

(…………………………………..)