KUESIONER TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP TERHADAP

PELAYANAN KESEHATAN DI RSU METHODIST MEDAN

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RSU Methodist Medan, kami mohon
kesediaan Saudara/i untuk menjadi responden dengan mengisi kuesioner ini dengan jujur dan apa
adanya. Partisipasi Saudara/i dalam pengisian kuesioner ini bersifat sukarela, sehingga bebas
untuk menolak/mengundurkan diri setiap saat tanpa ada sanksi apapun. Identitas pribadi Saudara
dan semua informasi yang Saudara berikan akan dirahasiakan.

A. Identitas Pasien
1. Nama Ruangan :
2. Jenis Kelamin :
a. Laki-laki
b. Perempuan
3. Umur :
a. <15 tahun
b. 15-24 tahun
c. 25-34 tahun
d. 35-44 tahun
e. 45-54 tahun
a. f. >55 tahun
4. Pendidikan Terakhir :
a. Tamatan SD/Sederajat
b. Tamatan SLTP/Sederajat
c. Tamatan SLTA/Sederajat
d. Sarjana
5. Pekerjaan :
a. Pelajar/Mahasiswa
b. Tidak Bekerja/Ibu Rumah Tangga
c. PNS
d. BUMN/Swasta
e. Pensiunan/Purnawirawan
6. Kelas Perawatan :
a. VIP
b. Kelas 1
c. Kelas 2
d. Kelas 3
7. Lama dirawat : .........hari
8. Jaminan kesehatan :
a. Umum
b. Jamkesmas/BPJS
c. Asuransi: ………………….. (sebutkan)
9. Pengalaman dirawat di RSU. Methodist Medan sebelumnya :
a. Sudah Pernah
b. Belum pernah
Ketentuan :
Sangat Puas : jika Anda merasa sangat puas terhadap pelayanan yang diberikan
Puas : jika Anda merasa puas terhadap pelayanan yang diberikan
Cukup Puas : jika Anda merasa cukup puas terhadap pelayanan yang diberikan
Kurang Puas : jika Anda merasa kurang puas terhadap pelayanan yang diberikan
Tidak Puas : jika Anda merasa tidak puas terhadap pelayanan yang diberikan

B. Tingkat Kepuasan Pasien

Tingkat Kepuasan Pasien
No Pertanyaan Sangat Puas Kurang Tidak
Puas Puas Puas
Tangibles
1 Fasilitas fisik (bangunan RS, tempat parkir)
2 Kebersihan dan kenyamanan ruang tunggu
3 Kebersihan dan kenyamanan ruang poli
4 Kebersihan kamar mandi/WC
5 Kerapian penataan tempat tidur
6 Fasilitas di ruangan (AC, TV, kulkas)
7 Penampilan dokter/perawat/petugas kesehatan
Reliability
8 Kecepatan prosedur pengambilan kartu pasien
9 Kemampuan perawat/petugas kesehatan
memenuhi kebutuhan saya
10 Keakuratan melakukan pemeriksaan terhadap
kesehatan saya
11 Kesigapan petugas menghadapai kondisi tidak
wajar
12 Cara dokter/perawat berkomunikasi dengan saya
13 Kesabaran perawat mendampingi saya pada saat
dokter melakukan pemeriksaan
14 Kualitas pelayanan sesuai kebutuhan
Responsiveness
15 Kerelaan petugas kesehatan untuk melayani dan
peduli terhadap saya
16 Kecepatan dokter/perawat memberikan respons
dalam memberikan pelayanan kesehatan
17 Kepekaan perawat terhadap kebutuhan saya di
ruangan
18 Cara dokter/perawat meluangkan waktu untuk
mendengarkan keluhan saya
19 Cara Dokter/Perawat membantu mengatasi
ketakutan saya/keluarga, dengan memberikan
penjelasan tentang penyakit saya
20 Kemampuan dan kecepatan petugas menanggapi
keluhan saya
21 Kemampuan petugas memberikan prioritas
penanganan
Assurance
22 Pengetahuan dan keterampilan dokter dalam
menjalankan tugasnya
23 Kesopanan dokter/perawat/petugas RS
24 Jaminan kepercayaan dan keamanan terhadap
prosedur pelayanan medis yang dilakukan
25 Jaminan memberikan obat resep dokter
26 Jaminan ruang rawat inap yang bersih
27 Penjelasan dokter terhadap pengobatan yang
akan dilakukannya
28 Penjelasan dokter/perawat tentang obat yang
akan diminum pasien
Emphaty
29 Cara dokter/perawat memberikan perhatian
kepada saya
30 Tanggung jawab petugas terhadap keamanan dan
kenyamanan saya
31 Kemudahan dalam menciptakan komunikasi
yang baik dengan dokter/perawat
32 Kemampuan dokter/perawat bersikap ramah
kepada saya
33 Keakraban dokter/petugas kesehatan dengan
pasien (mau menyebut nama: Bapak/Ibu/Adik ...)
34 Cara dokter menggunakan bahasa yang mudah
dipahami pasien
35 Pelayanan terhadap pasien Askes/BPJS

Kesan dan pesan : …………………………………………………………….

…………………………………………………………….

Terima kasih atas partisipasinya, semoga Bapak/Ibu lekas sembuh

Kriteria :
1. Pasien mengisi pada saat pasien mau pulang
2. Data diambil dari pasien rawat inap ≤ 5 hari