Malang, 15 Oktober 2018

Perihal : Permohonan Beasiswa

Lampiran : 1 Berkas

Kepada

Rektor Universitas Brawijaya

Jalan Veteran Km.85 Malang

Dengan Hormat,

Berhubung adanya informasi dari kampus bahwa akan ada pendaftaran beasiswa mahasiswa unggulan
tahun ajaran 2014/2015 yang mana telah di beritahukan lewat universitas pada tanggal 17 aporil
2014/2015, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Slamet Arifin Heriyanto

NPM : 24608012

Fakultas : Ilmu Kedokteran Dan Kesehatan

Jurusan : Ilmu Ekonomi Islam

Semester : IV (empat)

Tempat/tanggal lahir : Jakarta ,12 juli 1995

Alamat : Jalan Mawar Merah Gg. melati No.11C Batu

Bersama datangnya surat ini saya ingin menyampaikan untuk mengajukan permohonan supaya
mendapatkan beasiswa mahasiswa unggulan ajaran tahun 2014/2015 itu.

Untuk bahan pertimbangan, saya lampirkan :

1. Foto copy tanda penduduk (KTP)

2. Foto copy kartu tanda mahasiswa (KTM)

3. Surat keterangan penghasilan orang tua

4. Foto copy transkip nilai semester 1-3

5. Foto copy buku rekening tabungan

6. Fotocopy rekening PDAM 3 bulan berakhir

7. Surat keterangan tidak mampu dari kelurahan

8. Foto copy rekening listrik 3 bulan berakhir

9. Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK)

10. Surat pernyataan tidak sebagai penerima beasiswa

11. Pas foto 4 x 6 ( tiga)

12. Surat rekomondasi dari dekan bidang kemahasiswaan

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Sangat besar harapan saya untuk permohonan
beasiswa yang kami inginkan. Atas oengertian dan bantuan Bapak/Ibu, Saya banyak ucapkan terima
kasih.

Hormat saya

Arifin Heriyanto

NPM.24608012