PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI
Alamat : Jalan Perintis Jorong Balai Timur Kec. Sungai Rumbai Telp : 0754-583275
Email : hc.sungai.rumbai@gmail.com Kode Pos : 27684

SURAT PERNYATAAN
No : 445/ /TU-HC/SR 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Sungai Rumbai
Nama : Hj. Yulmiana Dwi, Amd. Keb, SKM
NIP : 197407151993022001
Pangkat/Gol : Penata Tk I III/d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sungai Rumbai
Dengan ini menyatakan bahwa data yang di kirimkan adalah data yang
sebenarnya.
Demikianlah surat penyataan ini di buat untuk dapat di pergunakan semestinya.

Kepala UPT Puskesmas Sungai Rumbai

Hj. Yulmiana Dwi,Amd.Keb,SKM

NIP. 19740715 199302 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI
Alamat : Jalan Perintis Jorong Balai Timur Kec. Sungai Rumbai Telp : 0754-583275
Email : hc.sungai.rumbai@gmail.com Kode Pos : 27684

SURAT KETERANGAN SITUASIONAL

No : 445/ / / SR 20
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Sungai Rumbai Kab.
Dharmasraya, dengan ini menerangkan :
Nama :
Tgl Lahir :
Nama Suami :
Alamat :
Bahwa nama tersebut di atas adalah benar pasien dalam keadaan situsional. (dengan
kriteria) :
1. Pendatang tampa Identitas (Resti)
2. Suku Anak Dalam
3. Orang terlantar
4. Emergency
Demikianlah surat keterangan ini di buat untuk dapat di perguanakan sebagaimana
mestinya.

Sungai Rumbai,
Kepala UPT Puskesmas Sungai Rumbai

Hj. Yulmiana Dwi, Amd. Keb, SKM

NIP. 19740715 199302 2 001
Tembusan di sampaikan kepada Yth :
1. Arsip