TUINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Identitas pasien
Umur : 54 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Nama : Ny. N
Umur : 49 Tahun
batuk sejak 1 hari yang lalu. Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 12 April 2016 klien mengatakan nafas sesak, klien mengatakan nafas
bertambah sesak jika beraktivitas dan jika berpindah posisi, klien mengatakan tidak bisa tidur karena sesak nafas, klien juga mengatakan
badannya terasa lemah, klien mengatakan kepala terasa pusing, klien mengatakan tidak nafsu makan, klien mengatakan mual dan muntah (cair
bewarna hitam), klien mengatakan tungkainya terasa berat dan bengkak, klien mengeluh BAK nya sedikit sejak masuk rumah sakit.
yang lalu.
4. POLA NUTRISI/METABOLISME
a. Pola Makan
Di rumah
Frekuensi : 3 x sehari
Makan Pagi : 1 porsi
Makan Siang : 1 porsi
Makan Malam : 1 porsi
Pantangan/Alergi : tidak ada
Makanan yang disukai :
Di rumah sakit
Diet/Suplemen Khusus : MC Protein 48 gr
Instruksi Diet Sebelumnya: ( ) Ya ( √ ) Tidak
Nafsu Makan: ( ) Normal ( ) Meningkat ( √ ) Menurun ( ) Penurunan Sensasi Kecap
( √ ) Mual ( √ ) Muntah 25 cc ( ) Stomatitis
NGT tube : ( ) Tidak ( √ ) Ya
Kesulitan Menelan (Disfagia): ( √ ) Tidak ( )Makanan Padat ( √ ) Cair
Perubahan Berat Badan 6 Bulan Terakhir: ( ) Tak ada ( √ ) Ya, ___________________
Gigi: _____Atas(__Parsial__Langkap)_________Bawah (__Parsial ___√___Lengkap
Riwayat Masalah Kulit/Penyembuhan ___√__ Tak ada____ Penyembuhan AbNormal
_____ Ruam__√__Kering ____Keringat berlebihan
b. Pola Minum
Di rumah Di rumah
sakit
Frekuensi :Normal Frekuensi : Sedikit
Jenis : Air putih, Kopi Jenis : Air putih
Jumlah : ± 2500 cc Jumlah : ± 500 cc
Pantangan : Tidak ada
Minuman : Kopi
disukai
5. POLA ELIMINASI
a. BAB
Di rumah Di rumah
sakit
Frekuensi : 1 x sehari Frekuensi : Klien bari 1 x BAB
Konsistensi : Lembek Konsistensi : Lembek
Warna : Kuning-kekuningan Warna : ( √ ) kuning ( ) ada darah
( ) lainnya, .............
Masalah di rumah sakit : Tidak ada
Kolostomi : ( √ ) tidak ( ) ya,.........Jenis, ..........karakter
b. BAK
Di rumah Di rumah
sakit
Frekuensi :Tidak menentu Frekuensi : Terpasang kateter urine
Jumlah :- Jumlah : ± 550 cc/hari
Warna : Kuning jernih Warna : kuning pekat
Masalah di rumah sakit : Tidak ada Inkontinensia : ( √ ) Tidak ( ) Ya ( ) Total ( ) Siang hari ( ) Malam hari ( )
kadang-kadang ( ) Kesulitan menahan berkemih ( ) Kesulitan mencapai toilet
Kateter : ( ) tidak ( √ ) ya, kateter : poli kateter
c. Alat bantu : ( √ ) Tidak ada ( ) Kruk ( ) Pispot ditempat tidur ( ) Walker ( ) Tongkat( ) kursi roda
d. Rekreasi dan aktivitas sehari-hari dan keluhan
Aktivitas sehari-hari klien di bantu oleh keluarga pasien
e. Olah raga : ( ) ya ( √ ) tidak
f. Kekuatan otot:
444 444
444 444
Jelaskan : Klien dahulu pernah operasi batu ginjal sejak lebih kurang 25 tahun yang lalu
b. Role/peran
( ) overload peran
( ) konflik peran
( √ ) perubahan peran
( ) keraguan peran
( ) transisi peran karena sakit
Jelaskan : klien sebelumnya bekerja dan menafkahi keluarga, pada saat ini klien tidak mampu menafkahi keluarga karena penyakit yang dialami
saat ini
c. Identity/identitas diri
( ) kurang percaya diri
( ) merasa terkekang
( ) tidak mampu menerima perubahan
( ) merasa kurang memiliki potensi
( ) kurang mampu menentukan pilihan
( ) menolak menjadi tua
Jelaskan : Tidak ada gangguan
Telinga bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, tidak
terdapat nyeri tekan
Leher
Trakea Simetris kiri dan kanan dan tidak ada kelainan
P : Sonor
A : Vesikuler
Jantung I : Ictus cordis tidak terlihat
P : Tympani
Inspeksi :
Ekstremitas Atas : Klien mengatakan tangannya terasa
kembali 3 detik.
Neurologi
Status mental/GCS GCS 15 : E4 M6 V5
Payudara Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan
Laboratorium
Kimia Klinik
Tanggal : 12 - 04 – 2016
Tanggal : 12 - 04 – 2016
Wanita : 0-15 mm
3 Wanita : 4,0-4,5/mm3
Wanita : 37-43%
16. TERAPI
Asfolat 3 x 5gr
Amlodipin 1 x 1 ampul
Ramipril 1 x 5 mg
Lansoprazole 2 x 3 gr
- Pemasangan CDR
- Hemodalisa
A. ANALISA DATA
No Data Penunjang Masalah Keperawatan Etiologi WOC
Asidosis respiratorik
Hiperventilasi
Ketidakafektifan pola
nafas
2 Data Subjektif : Keitakefektifan perfusi Penurunan
ISK
a. Klien mengatakan nadannya terasa jaringan perifer konsentrasi Hb dalam
pusing
Jaringan fungsional
Data Objektif :
ginjal hilang
a. Klien tampak lemah
f. Hb : 7,7 g/dl
Suplay o2 menurun
Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer
Input = ±1.355 ml
Output = ± 700 ml Vol intertisial naik
Kelebihan volume
cairan
4 Data Subjektif (Ds) : Ketidakseimbangan nutrisi Mual dan
ISK
a. Klien mengatakan tidak nafsu kurang dari kebutuhan muntah/anoreksia
lemah
Jaringan fungsional
c. Klien mengatakan mual dan muntah
ginjal hilang
Data Objektif :
hitam)
Ggn keseimbangan
c. Klien tampak lemah asam basa
d. Klien tampak pucat
e. Hb : 7,7 g/dl
BB setelah sakit : 70 Kg
Mual muntah
Ketidakefektifan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh
- Tekanan systole dan diastole 2). Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
- Suhu kulit hangat 5). Monitor status cairan masuk dan keluar
- tidak ada edema perifer 7). Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
c.Pitting edema tidak ada lagi 6) Berikan oksigen tambahan dengan kanula
7) Kolaborasi :
- Berikan diet tanpa garam
spironolakton.
Nutrition monitoring
6) monitoring adanya penurunan berat badan
D. CATATAN PERKEMBANGAN
Diagonosa
No. Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi Ttd
keperawatan
I. Ketidakefekti Selasa/ 1. Mengatur posisi klien dengan semi fowler. S : Klien mengatakan
asidosis Dengan cara : Melihat hasil labor yang c. Klien terlihat lemah
status klien
6. Memberikan terapi O2
Dengan cara :
dokter
2 Ketidakefekti Selasa/ 1). Mengkaji secara konprehensif sirkulasi
jaringan 2016 Dengan cara : meraba nadi di bradialis klien dan - klien masih mengatakan
perifer / 09.00 WIB menekan kuku klien dengan dari, amati pengisian lemah
dengan 2). Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit kepalanya pusing
aliran darah temometer dan mengamati warna kulit klien - Nadi 71 x/menit
tubuh Dengan cara : mengukur nadi klien dan inspeksi - Edema stadium 1 dengan
4). Ubah posisi klien minimal setiap 2 jam sekali A : ketidakefektifan perfusi
Dengan cara : miring kanan dan miring kiri jaringan perifer belum
edema O:
pemberian diuretic A:
Intervensi 1 sampai 6
dilanjtutkan
nutrisi 2016 Menanyakan langsung dengan klien dan kan tidak mafsu makan
tubuh tubuh menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang c. Klien mengatakan badan
Dengan cara :
Diagonosa
No. Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi Ttd
keperawatan
I. Ketidakefekti Rabu/ 1. Mengatur posisi klien dengan semi fowler. S : Klien mengatakan
asidosis Dengan cara : Melihat hasil labor yang c. Klien terlihat lemah
ruangan P:
status klien
6. Memberikan terapi O2
Dengan cara :
dokter
fan perfusi 13 April perifer (nadi, perifer, edema, kapilary refil) - klien masih mengatakan
jaringan 2016 Dengan cara : meraba nadi di bradialis klien dan lemah
perifer / 09.00 WIB menekan kuku klien dengan dari, amati pengisian - klien masih mengatakan
aliran darah temometer dan mengamati warna kulit klien - CRT > 3 detik
4). Ubah posisi klien minimal setiap 2 jam sekali jaringan perifer belum
edema O:
pemberian diuretic A:
Dengan cara : Kelebihan volume cairan
Intervensi 1 sampai 6
dilanjtutkan
nutrisi 2016 Menanyakan langsung dengan klien dan kan tidak mafsu makan
tubuh tubuh menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang c. Klien mengatakan badan
Dengan cara :
I. Ketidakefekti Kamis/ 1. Mengatur posisi klien dengan semi fowler. S : Klien mengatakan
asidosis Dengan cara : Melihat hasil labor yang c. Klien terlihat lemah
ruangan P:
status klien
6. Memberikan terapi O2
Dengan cara :
dokter
fan perfusi 14 April perifer (nadi, perifer, edema, kapilary refil) - klien masih mengatakan
jaringan 2016 Dengan cara : meraba nadi di bradialis klien dan lemah
perifer / 09.00 WIB menekan kuku klien dengan dari, amati pengisian - klien masih mengatakan
aliran darah temometer dan mengamati warna kulit klien - CRT > 3 detik
tubuh Dengan cara : mengukur nadi klien dan inspeksi kedalaman 2-3 mm
dan palpasi ekstremitas klien, tampak edema - Hb : 7,7 g/dl
9). Ubah posisi klien minimal setiap 2 jam sekali jaringan perifer belum
edema O:
pemberian diuretic A:
Intervensi 1 sampai 6
dilanjtutkan
nutrisi 2016 Menanyakan langsung dengan klien dan kan tidak mafsu makan
tubuh tubuh menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang c. Klien mengatakan badan
Dengan cara :