REFERAT

TOTAL SPINAL ANESTESI

Pembimbing :

Dr. Satrio Adi Wicaksono, sp. An

Penyusun :

Egdia Eka Rika

030.13.220

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESIOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.R.M.T WONGSONEGORO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

PERIODE 30 APRIL 2018 – 02 JUNI 2018

 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmat-Nya
sehingga penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul “Total Spinal Anestesi” tepat pada
waktunya. Penyusunan referat ini ini dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu persyaratan
dalam menempuh kepaniteraan klinik di bagian Ilmu anestesi. Penulis mengucapkan terima kasih
sebesar besarnya kepada:

1. Dr. Satrio Adi Wicaksono, sp. An

Penulis menyadari bahwa tulisan ini masih jauh dari sempurna, hal tersebut tidak lepas dari
segala keterbatasan kemampuan yang peneliti miliki. Oleh karena itu bimbingan dan kritik yang
membangun dari semua pihak sangatlah diharapkan

Semarang, 23 mei 2018

Penulis

2
 LEMBAR PENGESAHAN

Referat dengan Judul

“Total Spinal Anestesi”

Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing, sebagai syarat untuk menyelesaikan kepaniteraan
klinik Ilmu Anestesiologi di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro

Periode 30 April – 2 Juni 2018

Semarang, 23 Mei 2018

(dr. Satrio Adi Wicaksono, SpAn)

3
 DAFTAR ISI
BAB I .............................................................................................................................................. 5
PENDAHULUAN .......................................................................................................................... 5
1.1 Latarbelakang ..................................................................................................................... 5
BAB II ............................................................................................................................................ 6
TINJAUAN PUSTAKA ................................................................................................................. 6
2.1 Anatomi dan mechanism of action ........................................................................................ 6
2.2 Persiapan anestesi spinal ....................................................................................................... 7
2.3 Posisi Pasien anestesi spinal ................................................................................................. 7
2.3.1 Posisi Duduk .................................................................................................................. 8
2.3.2 Posisi Lateral .................................................................................................................. 8
2.4 Skin preparation pada anestesi spinal ................................................................................... 9
2.5 Letak Insersi anestesi spinal................................................................................................ 10
2.6 Pilihan obat untuk anestesi spinal ....................................................................................... 11
2.7 Definisi Total Spinal Anestesi ............................................................................................ 13
2.8 Epidemiologi total spinal anestesi ...................................................................................... 13
2.9 Manifestasi klinis blok total spinal anestesi........................................................................ 14
2.10 Mekanisme dan faktor risiko blok total spinal anestesi .................................................... 15
2.11 Manajemen blok spinal anestesi ....................................................................................... 16
BAB III......................................................................................................................................... 18
KESIMPULAN ............................................................................................................................. 18
3.1 Kesimpulan ......................................................................................................................... 18
DAFTAR PUSTAKA .................................................................................................................. 19

4
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latarbelakang

Anestesi spinal adalah teknik yang aman dan populer. Ini juga dapat digunakan untuk
prosedur obstetrik lainnya seperti: penjahitan dan perbaikan perineum, evakuasi plasenta retensi
dan persalinan forseps.1
Blok Spinal yang tinggi atau komplit merupakan komplikasi Anestesi Spinal yang
diketahui. Mendefinisikan apa yang merupakan tulang belakang yang tinggi itu sulit. Blok klinis
jauh di atas tingkat yang diperlukan untuk anestesi bedah dapat merupakan blok 'tinggi', namun,
dengan tidak adanya sekuele signifikan (seperti kompromi pernapasan atau bradikardia) ini akan
dianggap sebagai hasil yang dapat diterima. Blok tulang belakang lengkap tidak didefinisikan
dengan baik dalam literatur. Istilah "lengkap" atau "total" menyiratkan blok anestesi yang
melibatkan tulang belakang leher dan di atas (seperti batang otak dan saraf kranial).2
Insiden blok total spinal tidak diketahui. Ada banyak laporan kasus dan serangkaian
kasus terbatas dari komplikasi ini setelah SA. Sebuah studi kohort retrospektif Denmark baru-
baru ini meninjau total 636 anestesi spinal untuk operasi caesar tidak mencatat setiap contoh blok
tulang belakang lengkap yang membutuhkan anestesi umum. Studi Inggris dan Perancis
termasuk data terbatas pada kejatuhan kardio-pernapasan fatal setelah anestesi spinal. Jika spinal
total diasumsikan menjadi penyebab semua kejadian ini maka ekstrapolasi data ini akan
menunjukkan insidensi spinal lengkap <1 / 100.000 hingga 27 / 100.000 (0,001-0,027%).2

5
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan mechanism of action

Sumsum tulang belakang adalah jalur saraf utama dari otak ke seluruh tubuh dan
terkandung dalam kanal vertebral, terdiri dari 24 tulang belakang, yang membentuk tulang
punggung. Sumsum tulang belakang dikelilingi oleh membran dural membentuk kantung, yang
mengandung cairan serebrospinal (CSF). Sumsum tulang belakang memberikan pasangan saraf
segmental, yang meninggalkan kanal tulang belakang di antara masing-masing vertebra yang
berdekatan untuk memasok sebagian besar tubuh. Sumsum tulang belakang berakhir pada orang
dewasa di sekitar lumbar vertebra 1 dan 2 tetapi kantung dural memanjang lebih rendah ke
sakrum, sehingga jarum dimasukkan ke dalam kantung di bawah vertebra lumbal 2 tidak boleh
merusak sumsum tulang belakang.1 Agen anestesi lokal disuntikkan ke kantung tulang belakang
di bawah vertebra lumbal 2 akan menyebar di CSF dan memblokir transmisi saraf sepanjang
saraf tulang belakang. Jumlah saraf tulang belakang yang diblokir di atas tempat insersi akan
tergantung pada tingkat penyebaran anestesi lokal di kantung tulang belakang. Penyebaran ini
ditentukan oleh: jumlah obat yang diberikan, apakah solusi obat lebih atau kurang padat daripada
CSF dan posisi pasien setelah penyisipan yaitu solusi padat yang lebih berat akan cenderung
untuk pergi ke bagian yang lebih tergantung dari kantung tulang belakang, sementara dengan
solusi 'ringan' yang kurang padat, sebaliknya terjadi. Barbotage, sebuah proses di mana anestesi
lokal disuntikkan dan kemudian CSF ditarik kembali ke dalam syringe yang mencampurnya
dengan obat yang tersisa di syringe dan kemudian diinjeksikan kembali, juga meningkatkan
penyebaran anestesi lokal.1 Saraf tulang belakang adalah saraf campuran dan mengandung
serabut saraf sensorik dan motorik. Di daerah toraks, mereka juga mengandung saraf simpatis
memasok sebagian besar tubuh. Ketika saraf simpatis diblokir oleh anestesi lokal, ada relaksasi
otot polos pembuluh darah yang biasanya membutuhkan saraf simpatetik untuk mempertahankan
nada mereka.1

6
2.2 Persiapan anestesi spinal

Pasien harus diberikan penjelasan lengkap tentang manfaat anestesi spinal, serta
bagaimana hal itu akan dilakukan dan apa yang dia harapkan selama operasi. Dia harus
diberitahu bahwa sangat cepat dia akan mengalami kehangatan dan 'kesemutan' di bagian bawah
tubuhnya, menemukan kakinya menjadi berat dan dia mungkin tidak bisa memindahkannya,
bahwa dia mungkin merasa ringan dan kadang-kadang mengalami mual dan mungkin
muntahan.1 Meskipun anestesi spinal bukanlah anestesi umum, semua
peralatan untuk memberikan anestesi umum harus tersedia. Jika anestesi spinal tidak berfungsi
atau jika ada kesulitan dengan pemblokiran atau pembedahan, anestesi umum mungkin harus
diberikan dengan cepat dan semuanya harus siap untuk kemungkinan seperti itu. Untuk alasan
yang sama, pasien harus memiliki persiapan pra-operasi yang identik dengan profilaksis antasid
seperti untuk anestesi umum.1

2.3 Posisi Pasien anestesi spinal

Posisi pasien yang benar sangat penting untuk penempatan spinal dan epidural yang
sukses. Bahkan operator yang paling berhasil akan gagal jika posisi pasien buruk. Berada dalam
posisi yang baik dibantu dengan memberinya penjelasan yang cermat sebelum memulai dan
dengan kehadiran seorang asisten terlatih. Jika asisten tidak tersedia, penting untuk membantu
ibu ke posisi yang benar dan mengidentifikasi anatomi tulang belakangnya sebelum digosok
untuk prosedur dan menggantungkannya.1
Dasar-dasar posisi yang baik adalah tulang belakang yang tertekuk dengan baik, yang
mengatasi lordosis lumbar alami dan membuka ruang di antara tulang belakang, dan punggung
tidak berpilin yang membantu operator mengarahkan ujung jarum dan menjaganya di garis
tengah. Ada dua posisi dasar — duduk dan menyamping.1

7
2.3.1 Posisi Duduk

Banyak yang menemukan ini lebih mudah, terutama pada pasien yang gemuk, karena
lebih mudah untuk mengidentifikasi garis tengah. Tekanan CSF juga lebih besar dalam posisi ini
sehingga lebih mudah muncul di hub ketika menggunakan jarum pengukur sempit. Pasien harus
duduk di sisi tempat tidur dengan kakinya didukung oleh bangku yang cukup tinggi sehingga
lututnya lebih tinggi dari pinggulnya - ini meningkatkan fleksi punggung. Bagian tempat tidur di
mana pasien duduk harus rata, dan datar, untuk mencegah dia memutar. Minta pasien untuk
memegang bantal di depan dadanya, letakkan dagu di dadanya dan rilekskan pundaknya dan
turun ke tempat tidur. Mencegah dia dari condong ke depan. Tanyakan padanya apakah dia
merasa punggungnya dipelintir - pasien mungkin sadar akan derajat memutar kecil yang tidak
jelas bagi pengamat. 1

Gambar 2.1 Posisi duduk.1

2.3.2 Posisi Lateral

Sang pasien berbaring di sisinya (biasanya di sebelah kiri) dengan punggung dekat dan
sejajar dengan sisi tempat tidur. Dia harus menarik lututnya ke depan perutnya sejauh mungkin
8
dan dagunya harus berada di dadanya. Tempatkan bantal atau gulingkan selimut di bawah
kepalanya untuk meluruskan tulang belakang dan tempatkan lagi di antara lututnya untuk
mencegah panggul miring. Pastikan bahwa kaki disusun secara merata untuk mencegah
terpuntirnya tulang belakang.1

Gambar 2.2 Posisi Lateral.1

2.4 Skin preparation pada anestesi spinal

Penting untuk memposisikan pasien dengan benar dan kemudian merasakan dan
mengidentifikasi tengara tulang sebelum disikat dan mensterilkan punggung pasien. Kulit harus
disterilkan dengan persiapan kulit berbasis alkohol atau yodium. Chlorhexidine dalam alkohol
adalah yang persiapan kulit terbaik. 1 Aplikasi ganda dengan pembersih abrasif lembut dan swab
steril antar aplikasi disarankan. Aplikasi terakhir harus dibiarkan kering secara alami tanpa
menyeka. Sebuah area setidaknya 30 cm persegi harus disiapkan dan tirai dijamin hanya
meninggalkan kulit yang sudah disterilkan. Jika operator telah memeriksa punggung
sebelumnya, seharusnya tidak perlu meraba kulit telanjang lebih jauh karena ini berpotensi
membawa bakteri yang hidup ke permukaan dari lapisan kulit yang lebih dalam.1

9
2.5 Letak Insersi anestesi spinal

Sumsum tulang belakang berakhir pada tingkat vertebra lumbar 1 tetapi memanjang lebih
rendah pada beberapa orang. Untuk menghindari kerusakan pada sumsum tulang belakang,
adalah bijaksana untuk memasukkan jarum tulang belakang tidak lebih tinggi dari antara ruang
lumbar ke-3 dan ke-4 (L3 / 4) untuk menghindari kemungkinan trauma sumsum tulang belakang.
1

Gambar 2.3 Lapisan anatomi untuk insersi spinal.1

Garis Truffier adalah garis imajiner antara dua puncak iliaka dan membagi dua tubuh L4, maka
sela tepat di atas garis ini adalah L3 / 4 dan yang segera di bawah adalah L4 / 5.1

10
 Gambar 2.4 Garis imajiner untuk insersi spinal.1

2.6 Pilihan obat untuk anestesi spinal

Sejumlah obat anestesi lokal dapat digunakan dengan aman dan akan bergantung pada
ketersediaan lokal. Penting bahwa hanya obat-obatan steril yang digunakan dan dalam formulasi
yang tidak neurotoksik. Solusinya mungkin normobaric (atau sedikit hypobaric), yaitu kepadatan
yang sama (atau sedikit kurang padat) dari CSF atau membuat hiperbarik lebih padat daripada
CSF dengan menambahkan dextrose yang kuat. Larutan hiperbarik akan cenderung tenggelam
dalam CSF dan konsentrasi anestesi lokal yang lebih tinggi akan terjadi di bagian yang
bergantung pada kantung dural.1

11
 Tabel 2.1 Pilihan obat untuk anesthesia.1

Dosis harus dikurangi sekitar 40-50% ketika diperlukan blok perineum misalnya perineum
penjahitan.1

Selain obat anestesi lokal, adalah mungkin untuk menambahkan obat lain yang dapat
sedikit meningkatkan kualitas blok atau memberikan bantuan nyeri pasca operasi yang lebih
lama. Perlu ditekankan bahwa tidak penting untuk menggunakan tambahan ini dan penambahan
mereka dapat meningkatkan potensi kesalahan dan komplikasi obat. Kelas obat tambahan yang
paling umum adalah opiat. Opiat kerja pendek, seperti fentanyl (10–25 mcg), dapat
meningkatkan kualitas blok sementara opiat yang bekerja lebih lama, seperti morfin (100 μg) dan
diamorfin (250 mcg), dapat memberikan analgesia setelah efek anestesi lokal telah memudar.
Namun, penggunaan opiat jangka panjang dikaitkan dengan depresi pernafasan akhir (6 - 12 jam
pasca operasi) dan seharusnya hanya digunakan bila ada pemantauan pasca operasi yang
memadai. Sangat penting bahwa formulasi opiat yang digunakan cocok untuk injeksi ke ruang
tulang belakang dan bebas dari bahan pengawet. Kebanyakan formulasi morfin mengandung
pengawet dan dengan demikian tidak cocok.1

12
2.7 Definisi Total Spinal Anestesi

Teknik anestesi secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu anestesi umum dan
anestesi regional. Anestesi umum adalah keadaan tidak sadar tanpa nyeri yang reversibel akibat
pemberian obat-obatan, serta menghilangkan rasa sakit seluruh tubuh secara sentral, bekerja
untuk menekan aksis hipotalamus pituitari adrenal. Anestesi regional adalah anestesi pada
sebagian tubuh, keadaan bebas nyeri tanpa kehilangan kesadaran, berfungsi untuk menekan
transmisi impuls nyeri dan menekan saraf otonom eferen ke adrenal. Teknik anestesi yang
digunakan dalam seksio sesarea adalah anestesi umum maupun regional, namun sebagian besar
menggunakan teknik anestesi regional yaitu anestesi spinal maupun epidural.3 Blok Spinal yang
tinggi atau komplit merupakan komplikasi Anestesi Spinal yang diketahui. Mendefinisikan apa
yang merupakan tulang belakang yang tinggi itu sulit. Blok klinis jauh di atas tingkat yang
diperlukan untuk anestesi bedah dapat merupakan blok 'tinggi', namun, dengan tidak adanya
sekuele signifikan (seperti kompromi pernapasan atau bradikardia) ini akan dianggap sebagai
hasil yang dapat diterima. Blok tulang belakang lengkap tidak didefinisikan dengan baik dalam
literatur. Istilah "lengkap" atau "total" menyiratkan blok anestesi yang melibatkan tulang
belakang leher dan di atas (seperti batang otak dan saraf kranial).2

2.8 Epidemiologi total spinal anestesi

Selain memiliki beberapa kelebihan, teknik anestesi spinal juga memiliki beberapa
kelemahan diantaranya komplikasi maupun risiko kegagalan yang sering dikenal sebagai
kegagalan anestesi spinal. Tingkat kegagalan yang dipublikasikan untuk anestesi spinal adalah
kurang dari 3%. Berbagai faktor telah terlibat dalam kegagalan blok spinal, termasuk pergerakan
jarum selama injeksi, volume intratekal yang besar, kesalahan teknis, kesalahan perhitungan
dosis, distribusi yang kurang memadai dari anestesi lokal, adanya kista ekstradural, dan lainnya.
Dokter yang paling berpengalaman dapat mengalami <1% kejadian kegagalan anestesi spinal.
Namun, angka kegagalan setinggi 17% pernah ditemukan di rumah sakit pendidikan di Amerika
Serikat. Dalam studi lain disebutkan bahwa tingkat kompetensi dalam mengelola anestesi spinal

13
dicapai relatif cepat, dengan tingkat keberhasilan >90% setelah 40-70% tindakan dengan
pengawasan. Survei di institusi lain mencatat angka kegagalan 4%. Dan setiap hari dalam
praktek, ditemukan kegagalan 1%.13 Dalam studi lainnya ditemukan insiden kegagalan anestesi
spinal sebesar 3- 14%.14-,16 Studi lainnya menemukan insiden 0,72%-16% dan 3,1%-4,1%.17-
20.3 Dalam lingkungan pelatihan, kejadian kegagalan anestesi spinal dapat
mencapai 25%. Berdasarkan literatur, insiden kegagalan anestesi sebesar 5%. Teknik gabungan
anestesi spinal dan epidural tampaknya berkaitan dengan insiden kegagalan anestesi spinal yang
lebih tinggi.3 Insiden blok total spinal tidak diketahui. Ada banyak laporan kasus dan
serangkaian kasus terbatas dari komplikasi ini setelah SA. Sebuah studi kohort retrospektif
Denmark baru-baru ini meninjau total 636 anestesi spinal untuk operasi caesar tidak mencatat
setiap contoh blok tulang belakang lengkap yang membutuhkan anestesi umum. Studi Inggris
dan Perancis termasuk data terbatas pada kejatuhan kardio-pernapasan fatal setelah anestesi
spinal. Jika spinal total diasumsikan menjadi penyebab semua kejadian ini maka ekstrapolasi
data ini akan menunjukkan insidensi spinal lengkap <1 / 100.000 hingga 27 / 100.000 (0,001-
0,027%).2

2.9 Manifestasi klinis blok total spinal anestesi

Manifestasi klinis dari blok spinal total termasuk beberapa atau semua hal berikut:2

Tabel 2.2 Manifestasi klinis dari blok total spinal.2

14
Gejala dan tanda biasanya terjadi dalam beberapa menit penempatan Spinal Anestesi, namun
penundaan hingga 30 menit telah dilaporkan. Perkembangan klinis biasanya terjadi selama
beberapa menit berikutnya. Mual dan blok sensorik tingkat tinggi (> T1) bisa menjadi indikator
awal.2

2.10 Mekanisme dan faktor risiko blok total spinal anestesi

Blok total spinal anestesia disebabkan oleh anestesi lokal yang mengganggu fungsi saraf
normal di sumsum tulang belakang leher dan batang otak. Mekanisme di balik efek nyata ini
sebagian besar tidak diketahui dan terbuka untuk spekulasi. Berbagai laporan kasus dan studi
yang tidak terkontrol tidak menunjukkan pola yang jelas. Blok tulang belakang lengkap terjadi
setelah epidural persalinan disarankan oleh sejumlah penulis untuk menjadi peristiwa yang lebih
umum, namun, ada bias publikasi substansial dalam jenis bukti laporan kasus.2
Selain itu, ada beberapa penelitian lain yang tidak menunjukkan peningkatan risiko blok
spinal total setelah epidural persalinan. Secara umum faktor-faktor berikut perlu
dipertimbangkan untuk meminimalkan risiko blok spinal yang tinggi atau lengkap:2

1. Faktor obat
 Tinggi blok lebih bergantung pada dosis daripada volume (dosis yang lebih
tinggi memberikan risiko lebih tinggi)
 Baricity - cephalad menyebar lebih mudah untuk mengontrol dengan solusi
hiperbarik
 Pemberian obat sebelumnya - seperti difusi anestesi epidural local (blok tidak
dikenal / subklinis memberikan risiko yang lebih tinggi).2
2. Faktor pasien
 Morfologi tubuh - BMI yang lebih tinggi atau lingkar perut (termasuk
kehamilan) dapat mengurangi volume dan meningkatkan risiko blok yang tinggi
 Faktor anatomis atau patologis - karung pipih terkompresi (cairan epidural &
pembuluh melebar), kelainan saluran tulang belakang dapat memberikan risiko
yang lebih tinggi.2
3. Faktor teknik

15
  Penyisipan lumbal yang lebih tinggi dapat meningkatkan tinggi blok akhir
 Posisi pada dan setelah injeksi - duduk dapat meminimalkan penyebaran
cephalad
 Jarum tulang belakang - pengukur yang lebih halus dan arah cephalad dari
lubang jarum dapat meningkatkan risiko blok yang lebih tinggi.2

Secara khusus, dalam populasi obstetri dengan SA berikut epidural persalinan beberapa penulis
menyarankan bahwa menghindari top-up epidural dalam 30 menit sebelumnya, mengurangi
dosis anestesi lokal sebesar 20% dan menunda posisi terlentang selama ~ 60 detik setelah injeksi
intratekal mengurangi risiko tinggi atau blok tulang belakang lengkap.2

2.11 Manajemen blok spinal anestesi

Total spinal blok merupakan komplikasi yang jarang, namun tetap harus diwaspadai dan
dimonitoring selama dan setelah pasien dilakukan spinal anesthesia.4
Manajemen bersifat suportif dan bergantung pada derajat dan tinggi blok. Pengenalan
dini sangat penting karena perkembangan blok dapat dikurangi (reverse trendelenberg / kepala
diangkat) atau gangguan kardio-pernapasan serius dihindari. Fitur-fitur khas dapat dikelola
sebagai berikut:2

16
 Tabel 2.3 Manajemen dari gejala tipikal.2

Gangguan pernafasan yang parah atau apnea dapat terjadi tanpa kehilangan kesadaran. Jaminan
psikologis yang tepat harus disediakan dan agen induksi diberikan sebelum intubasi untuk
meminimalkan kesusahan dan kemungkinan kesadaran.2
Sedasi dan ventilasi mekanis perlu dilanjutkan sampai ada bukti yang jelas tentang fungsi
pernapasan spontan yang adekuat. Perubahan hemodinamik harus semakin meningkat seiring
dengan penghentian blok.2
Diskusi pasca-operasi dengan pasien adalah bijaksana. Ini memberikan kesempatan untuk
menilai potensi tekanan psikologis, memberikan penjelasan tentang acara dan menjawab
pertanyaan apa pun. Kecuali ada kecurigaan klinis kelainan anatomi tidak ada bukti penyelidikan
lebih lanjut adalah bermanfaat.2

17
 BAB III

KESIMPULAN

3.1 Kesimpulan

Blok Spinal yang tinggi atau komplit merupakan komplikasi Anestesi Spinal yang
diketahui. Berbagai faktor telah terlibat dalam kegagalan blok spinal, termasuk pergerakan jarum
selama injeksi, volume intratekal yang besar, kesalahan teknis, kesalahan perhitungan dosis,
distribusi yang kurang memadai dari anestesi lokal, adanya kista ekstradural, dan lainnya. Total
spinal blok merupakan komplikasi yang jarang, namun tetap harus diwaspadai dan dimonitoring
selama dan setelah pasien dilakukan spinal anesthesia. Manajemen bersifat suportif dan
bergantung pada derajat dan tinggi blok.

18
 DAFTAR PUSTAKA

1. Clyburn P. Spinal Anaesthesia; in Obstetric Anaesthesia for Developing Countries.

Oxford Anaesthesia Library. 2010;(7):p.111-126
2. Newman B et al. Complete spinal block following spinal anaesthesia. Anaesthesia
Tutorial of the week 180. 2010;(1):p.1-4
3. Hardiyani W et al. Gambaran kejadian kegagalan anestesi spinal pada pasien seksio
sesarea di rumah sakit umum daerah arifin achmad provinsi Riau. JOM FK.
2014;1(2):hlm.1-8
4. Gafsi et al. Total Spinal Blockage after Spinal Anaesthesia for Perianal Fistula. J Anest &
Inten Care Med. 2017;3(5):p.01-02
5. Steffek M et al. Total spinal anaesthesia is complication of local anaesthetoc test-dose
administration through an epidural catheter. Acta Anaesthesiol Acand. 2004;(48):p.1211-
1213

19