Status Ujian Psikiatri

Oleh :
Muhamad Yusuf Bin Mohd Sharif (112016393)
Muhammad Zulyusri Bin Ghazali (112016381)
Syawaluddin Zulfitri Bin Zulkarnain (112017492)

Penguji :
dr Carlamia H. Lusikooy, SpKJ
dr Imelda Indriyani, SpKJ

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT JAKARTA

Periode 09 April 2018 – 27 April 2018

 KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU JIWA

RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT JAKARTA

Nama Tanda Tangan

Muhamad Yusuf Bin Mohd Sharif (112016393) …………………..
Muhammad Zulyusri Bin Ghazali (112016381) …………………..
Syawaluddin Zulfitri Bin Zulkarnain (112017492) …………………..
Dokter Penguji

dr.Carlamia H. Lusikooy, SpKJ …………………..

dr. Imelda Indriyani, SpKJ …………………..

NOMOR REKAM MEDIS

Nama Pasien : Tn. D
Masuk RS Pada Tanggal : 16 Maret 2018
Rujukan/datang sendiri/keluarga: Keluarga
Riwayat Perawatan: Pernah dirawat di RSJ lebih 3 kali terakhir pada bulan Maret

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. D
Tempat lahir : Jakarta
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Budha
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status perkawinan : Belum menikah
Bangsa/Suku : Indonesia
Alamat : Jakarta
Masuk RS tanggal : 16 April 2018
Ruang perawatan : Ruang Rawat Inap Derawan
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Dirujuk dari Rumah Sakit Palma di Bandung

II.RIWAYAT PSIKIARTIK
Autoanamnesis :
 Data didapatkan dari autoanamnesis pasien pada tangga 20, 24 dan 25
April 2018, di ruang rawat inap Dherawan,
Alloanamnesis :
  Data didapatkan dari alloanamnesis perawat pada tanggal 25 April 2018,
 Keluarga sulit untuk dihubungi.

A. KELUHAN UTAMA
Pasien ke Rumah Sakit Ketergantungan Obat (RSKO) Jakarta karena
dirujuk oleh Rumah Sakit Palma di Bandung dengan riwayat pemakaian
alkohol.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG.

Pasien diantar oleh petugas dan konselor ke IGD Rumah Sakit Ketergantungan
Obat (RSKO) pada tanggal 16 April 2018 dengan alasan riwayat pemakaian alkohol
Menurut pasien, dia dirawat di Rumah Sakit Palma karena menggunakan alkohol
namun pasien tidak tahu kenapa dia dipindahkan ke RSKO.
Dari alloanamnesis perawat, pasien dipindahkan ke RSKO karena atas permintaan
keluarga. Sewaktu hari pertama perawatan, kesadaran pasien apatis, emosi pasien saat
itu sangat labil dan kontak mata yang tidak fokus. Pasien mudah tersinggung dan pada
saat itu komunikasi sangat terbatas. Pasien tidak mahu membicarakan tentang dirinya
dan lebih senang untuk tidur dibanding berbicara sama teman-teman, perawat
mahupun doktor yang merawat. Karena komunikasi yang terbatas saat itu data tentang
halusinasi, waham mahupun ilusi masih belum didapatkan.
Pada hari kedua perawatan di RSKO, pasien sudah mahu berbicara sama perawat
dan doktor yang merawat. Menurut pasien dia ingat dirawat di Rumah Sakit Palma
karena pemakaian zat yaitu alkohol. Orientasi waktu itu baik, pasien dapat
mengetahui waktu saat tersebut pagi, siang atau malam. Pasien masih menyangkal
penggunaan zat lain dan mengaku menggunakan penggunan sabu terakhir 2 tahun
yang lalu. Pembicaraan pasien saat itu masih dapat dimengerti namun bicaranya
sering berputus-putus dan tidak sampai ke tujuan yang ditanyakan dan kadang-kadang
pasien blocking. Menurut pasien, dia telah lelah untuk minum obat terus menerus
sewaktu di rumah dan pasien sering putus-putus makan obatnya.
Pada hari keempat perawatan, pasien dipindahkan dari MPE ke Derawan namun
menurut pasien, dia tidak tahu alasan doktor memindahkannya ke bangsal derawan.
Pasien sempat menanyakan kepada perawat dan doktor tentang rencana perawatan di
ruangan. Menurut pasien, dia meminta keluarganya dihubungi dan dapat dikaunseling
dan karena dia merasakan keluarganya yaitu ibunya tidak mengerti fungsi keluarga
dalam program rehabilitas yang diikutinya selama ini.
 Hubungan pasien dengan ibu, kakak dan adiknya tidak terlalu dekat. Menurut
pasien, kakak dan adiknya saat ini berada di Australi melanjutkan pelajaran disana.
Pasien mengaku sudah 3 tahun tidak ketemu ibunya dan merasakan ibunya tidak
mengerti peranan keluarga dalam membantunya untuk kembali sembuh. Pasien
mengaku ayahnya telah meninggal dunia sejak 4 tahun yang lalu akibat kencing
manis. Namun menurut pasien perbelanjaan dan keuangan saat ini dibantu oleh
ibunya. Saat ditanyakan bagaimana cara pasien mendapatkan uang dari ibunya, pasien
diam dan mengubah topik pembicaraan. Pasien merasakan tidak adanya dukungan
dan perhatian sejak lama.
Saat ini pasien mengaku telah dirawat lebih dari 3 kali di RSKO. Pasien mengaku
merokok sejak dari kelas 5 SD dan menggunakan zat Putau sejak dari usia 13 tahun.
Menurutnya saat pertama kali menggunakan zat putau adalah karena dikasi oleh
temannya dan pengen coba-coba. Pasien mengaku sudah pernah mencoba semua jenis
zat terlarang kecuali mushroom. Namun pemakian zat-zat ini tidak pernah dalam
waktu yang bersamaan. yang paling sering digunakan pasien adalah putau. Pemakaian
putau kira-kira kurang lebih 3 bungkus sehari. Pasien senang minum alkohol dan
sering minum hingga tidak sadarkan diri.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien mengaku pernah dirawat di RS Incheon sewaktu bekerja di Korea
Selatan pada tahun 2002-2004 selama 4-5 hari karena pasien mengamuk,
merosakkan barang-barang dan melawan atasannya. Pasien pernah mengalami
intoksikasi zat putau pada tahun 2014 dan dirawat di Rumah Sakit di Jakarta.
Saat itu pasien mengeluhkan bicaranya kacau, mengaku mendengar suara
intimidasi dan merasakan seperti di neraka. Dia mendengar suara-suara dari
neraka yang memanggil-manggil namanya. Pasien juga pada waktu itu dapat
membau dupa dan kemenyan pada itu. Pasien juga yakin telah melihat hantu
di depan matanya sewaktu itu. Sebelum masuk ke Rumah Sakit saat ini, pasien
tinggal sendirian di kosan lt 3. Menurut pasien kamar kosannya tersebut ada
teman lain yang tidak dapat dilihat orang lain tinggal bersama dia di kamar
tersebut. Informasi ini belum dapat dikonfirmasi saat ini.

2. Riwayat Gangguan Medik

 Pasien tidak pernah mengalami kejang, trauma kepala, sakit berat atau
gangguan neurologi lainnya yang memungkinkan menyebabkan kondisi saat
ini. Penyakit kronik lain disangkal oleh pasien.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan alkohol

Pasien mulai merokok sejak SD. Sekarang pasien merokok sebanyak 1
bungkus tiap 2 hari.
Pasien mulai mengonsumsi alkohol sejak SMP sehingga terakhir sebelum
dimasukkan ke Rumah Sakit Palma, Bandung. Alkohol diminum setiap hari
dan terakhir pasien minum dan seterusnya tidak sadarkan diri. Saat ditanyakan
dengan lebih lanjut, pasien menukar topik pembicaraan dan saat diulang
pertanyaan tentang alkohol pasien tersebut pasien blocking.
Pasien mulai menggunakan putau sejak SMA kelas 1. Pasien menggunakan
putau sehingga mencapai 3 paket dengan cara suntikan. Pasien mengaku
pernah berkongsi jarum bersama teman.
2 tahun sebelum masuk ke RSKO, pasien mengaku menggunakan ganja tetapi
dosisnya tidak diketahui.

4.

SD: Merokok SMA: Merokok,putau Sehingga sekarang:

Sudah mencoba
semua zat
kecuali mushroom
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Perkembangan Fisik :

Pasien tidak tahu apakah pasien dilahirkan normal atau operasi. Pasien juga
tidak tahu keadaan ibunya saat hamil atau yang membantu ibunya saat
melahirkan. Tidak ada kelainan ataupun keterlambatan dalam perkembangan
fisik pasien sejak pasien masih bayi, kanak-kanak, dan remaja.

2. Riwayat Perkembangan Kepribadian:

Masa kanak-kanak
Pasien tergolong anak yang sehat dengan proses tumbuh kembang dan tingkah
laku normal dan sesuai anak seusianya. Tidak pernah mengalami kejang-
kejang ataupun trauma. Pada kelas 5 SD pasien mulai coba merokok. Pasien
mengaku diajak teman untuk mencoba merokok.

Masa remaja
Sewaktu pasien SMP pasien mengaku tidak pernah mengalami masalah
pembelajaran yang serius dan setiap tahun dapat naik kelas tanpa perlu
mengulang. Namun pasien mengaku bukanlah antara pelajar cemerlang.
Sewaktu SMP pasien masih merokok dan sering kumpul sama teman-teman.
Sewaktu kelas 1 SMA pasien mulai menggunakan obat-obatan akibat
pengaruh dari teman dan rasa ingin mencoba. Pasien mengaku tidak mampu
untuk meneruskan pembelajaran karena hilang minat untuk belajar dan
akhirnya berhenti sekolah. Pasien mengaku senang berkumpul sama teman-
temannya.

3. Riwayat Pendidikan
Pasien mendapat Pendidikan awal di SD. Namun saat SD pasien mengaku
sudah tersalah pilih teman sehingga pasien coba merokok seawal kelas 5 SD.
Selanjutnya pasien melanjutkan pelajaran ke SMP. Saat SMP pasien tidak
mempunyai masalah dari segi pembelajaran dan tidak pernah gagal untuk naik
kelas. Namun saat SMA kelas 1 pasien salah milih teman dan mengaku saat
pertama kali diberikan patau oleh temannya, temannya bilang zat tersebut
adalah rokok. Setelah pasien mencoba pertama kali zat tersebut pasien
menjadi ketagih. Sewaktu pasien SMA prestasi pembelajarannya menurun dan
 pasien sempat hampir tidak naik kelas tetapi diberikan ijin dari Kepala
Sekolah untuk mengikuti remedial dengan syarat setelah itu pasien ditukarkan
sekolah. Setelah pasien tukar sekolah pasien tidak mampu untuk meneruskan
pembelajarannya dan akhirnya tidak meyelesaikan pendidikan SMA nya.

4. Riwayat Pekerjaan
Pasien mengaku mulai kerja seawal usia 13 tahun sebagai penjual tiket loteri.
Pasien pernah bekerja sabagai tour guide di Korea Selatan dari tahun 2002
hingga 2004 dan juga bekerja sebagai buruh konstruksi di Korea Selatan.
Pasien bekerja secara illegal pada awalnya tetapi dikasi pemutihan oleh
pemerintah Korea Selatan pada tahun 2002. Namun sewaktu bekerja di Korea
pasien pernah mengamuk, merusak dan membanting barang karena berantem
sama teman. Pasien kemudian dihantar ke Rumah Sakit Incheon di Korea
Selatan dan diarahkan oleh majikannya untuk dibawa pulang ke Indonesia
untuk dirawat. Di Indonesia pasien mengaku berkerja menjual loteri di Kasino
di Tarakan, Kalimantan Utara. Selain itu pasien pernah bekerja di beberapa
kasino di Pulau Jawa.

5. Riwayat Kehidupan Beragama

Pasien menganut agama Budha. Pasien mengaku jarang beribadah serta berdoa
dan merasakan pasien pernah seperti di neraka karena merasa berdosa sejak
dari remaja telah menggunakan zat-zat terlarang.

6. Kehidupan perkawinan/psikoseksual
Pasien belum menikah tapi mengaku sudah pernah berhubungan seksual.
Pasien mengaku pernah terfikir untuk bekeluarga namun pasien sadar tentang
ketergantungan terhadap narkoba dan ingin untuk sembuh terlebih dahulu.

E. RIWAYAT KELUARGA
 Laki-laki

Perempuan

Pasien

Meninggal Gambar 2 : Genogram keluarga

pasien

Pasien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara kandung. Ayah pasien sudah

meninggal empat tahun yang lalu akibat komplikasi dari diabetes mellitus. Ibu
nya usia 58 tahun dalam keadaan sehat. Menurut pasien, kakaknya pertamanya
sekarang sedang melanjutkan kuliah S2 di Australi dan masih belum menikah
sementara adiknya juga sedang melanjutkan pelajaran di Australi. Arwah ayah
dan ibu pasien tidak memiliki gangguan kejiwaan dan penggunaan narkoba
seperti yang dialami dan dilakukan oleh pasien. Tidak terdapat riwayat atau
gejala yang sama dikeluarga. Pasien belum menikah tapi mengaku sudah
pernah berhubungan seksual.

F. KEHIDUPAN SOSIO EKONOMI SEKARANG

Pasien sebelum masuk ke RSKO tinggal sendirian di rumahnya. Pasien
mengaku beliau kurang diperhatikan oleh ibunya dan beranggapan
keluarganya tidak mahu mengurus dan merawat dirinya. Pasien mengatakan
sudah tiga tahun tidak bertemu dengan ahli keluarganya. Namun buat
sementara waktu ini pasien bilang dibantu dari segi keuwangan dari keluarga
terutama ibunya.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki usia 34 tahun, tampak sesuai dengan usianya.
Rambut pasien warna hitam,panjang, tampak terawat, berat badan
tampak ideal, berkulit sawo matang. Cara berjalan pasien normal
tampak tenang. Pasien melakukan kontak mata dengan pemeriksa.
2. Kesadaran
a. Kesadaran neurologik : Kompos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tampak tenang
3. Perilaku dan psikomotor :
a. Sebelum wawancara : Pasien tampak tenang.
 b. Selama wawancara : Pasien duduk dengan tenang dan
melihat ke arah pemeriksa saat diajak bicara. Namun setelah 15
menit wawancara pasien mengatakan badannya dirasakan
seperti “low bat” kerana tidak dapat menghisap rokok. Tidak
ada perlambatan gerakan. Pasien tampak gelisah dan sering
bangun dari tempat duduk setelah 30 menit diwawancara.
Semua pertanyaan dijawab oleh pasien namun sering membalas
dengan jawaban memadai.
c. Sesudah wawancara : Sebelum meninggalkan pasien,
pemeriksa mengucapkan terima kasih dan bersalaman pada
pasien. Kemudian pasien kembali melakukan aktivitas.
4. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Menjawab dengan spontan, volume
cukup, artikulasi jelas, intonasi cukup. Nada pasien berubah
apabila ditanya tentang keluarga dan pengalaman pahit dan
mencoba mengalih topik perbicaraan.
b. Gangguan berbicara : Tidak ada

B. Alam Perasaan
1. Mood : Disforik
2. Afek
a. Arus : Koheren
b. Stabilisasi : Tenang.
c. Kedalaman : Dangkal
d. Skala diffrensisasi : Sempit
e.Keserasian : Serasi
f. Pengedalian impuls : Cukup
g. Ekspresi : Sesuai dengan mood.
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : Baik

C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Saat ini belum ditemukan
2. Ilusi : Saat ini belum ditemukan
3. Depersonalisasi : (-) Tidak Ada
4. Derealisasi : (-) Tidak Ada

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

1. Taraf pendidikan : SMA (tidak selesai)
2. Pengetahuan umum : Baik
3. Kecerdasan : Baik sesuai dengan tingkat pendidikan.
4. Konsentrasi : Kurang (tidak dapat menanggapi
 pengalihan perbicaraan dengan baik)
5. Orientasi
a. Waktu : Baik (tahu saat wawancara adalah pagi hari).
b. Tempat: Baik (pasien dapat mengetahui dirinya sekarang
berada di RSKO Jakarta).
c. Orang : Baik (pasien mengetahui sedang diwawancarai oleh
dokter muda serta mengenal dokter dan perawat yang
merawatnya).
d. Situasi : Baik (pasien sadar saat ini diwawancara tentang
pasien)
6. Daya ingat
a. Jangka panjang : Baik (pasien dapat mengingat dan
menceritakan kembali peristiwa terjadi padanya di masa kecil)
b. Jangka pendek :Baik (pasien dapat mengingat
aktivitasnya kemarin).
c. Segera : Kurang baik (Saat diakhir wawancara,
pasien tidak dapat mengulang 2 nama dokter muda yang
sebelumnya disebut pemeriksa saat perkenalan).
7. Pikiran abstrak : Baik (dapat memberi pengertian telur di hujung
tanduk)
8. Visuospasial : Baik (pasien mampu mengikuti arah garis jam
yang ditunjukan pemeriksa).
9. Bakat kreatif : Bermain pool, gitar dan menyanyi dengan baik.
10. Kemampuan menolong diri: Baik (pasien bisa makan, mandi, buang air
dan berpakaian sendiri).

E. Proses Pikir
1. Arus pikir
a. Produktivitas : Asosiasi longgar
b. Kontinuitas : Mengelak
c. Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
a. Waham : Waham disangkal untuk saat ini.
b. Preokupasi : Ada
c. Obsesi : Tidak ada
d. Fobia : Tidak ada
F. Pengendaliam Impuls
Cukup baik (Saat diwawancara pasien bersikap tenang dan dapat
mengendalikan diri, serta tidak melakukan tindakan tindakan yang
membahayakan diri dan orang lain di sekitarnya.

G. Daya Nilai
 1. Daya nilai sosial : Baik ( Pasien mampu menilai situasi pasien di
RS dan bertindak sesuai arahan perawat sehari-hari.)
2. Uji daya nilai : Baik (pasien mengatakan bahwa jika terjadi
kebakaran dia akan menolong dengan cara memanggilkan warga yang
disekitar untuk menyelamatkan warga yang terkena musibah)
3. Daya nilai realitas : Baik (tidak ada waham dan halusinasi untuk
saat ini)

H. Tilikan
Tilikan  Tilikan 3. Pasien sadar bahwa dirinya sakit namun menyalahkan
keluarga yang kurang memperhatikannya sebagai sebab ia sakit.

I. Realibilitas
Secara umum pasien dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus
 Keadaan umum : Tampak sakit ringan
 Kesadaran : Kompos mentis
 Tensi : 120/80 mmHg
 Nadi : 80 x/menit
 Suhu badan : 36,5 0C
 Frekuesnsi pernapasan: 18 x/menit
 Bentuk tubuh : Dalam batas normal
 Sistem kardiovaskular: Tidak dilakukan
 Sistem respiratorius : Tidak dilakukan
 Sistem gastrointestinal: Tidak dilakukan
 Sistem musculoskeletal: Tidak dilakukan
 Sistem urogenital : Tidak dilakukan

B. Status Neurologik
 Saraf kranial : Tidak dilakukan
 Gejala rangsang meningeal: Tidak dilakukan
 Mata : Tidak dilakukan
 Pupil : Tidak dilakukan
 Oftalmoskopi : Tidak dilakukan
 Motorik : Tidak dilakukan
 Sensibilitas : Tidak dilakukan
 Sistem saraf vegetatif : Tidak dilakukan
 Fungsi luhur : Tidak terganggu
 Gejala Khusus : Akatinasia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-),
resting tremor (-), distonia (-)

V. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal pemeriksaan 23 Mei 2016
 CD4 : 521 sel/uL
Pemeriksaan darah, (16 April 2018)
Hb : 17,1 g/dL
Ht : 48%
Leu : 7900 sel/uL
Trombosit : 168 ribu sel/uL
Eritrosit : 4,55 juta sel/uL
SGOT : 32 u/L
SGPT : 74 u/L
Ureum : 35 mg/dL
Kreatinin : 0,91 mg/dL
Pemeriksaan zat pada urin, (18 April 2018)
Benzodiazepin : Negatif
Cannabis : Negatif
Amfetamin : Negatif
Opiate : Negatif

VI. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Telah diperiksa pasien Tn DM laki-laki usia 34 tahun, belum menikah, tidak
bekerja saat ini dan sekarang tinggal sendirian di Jakarta. Pasien dihantar oleh petugas
dan kaunselor ke IGD Rumah Sakit Ketergantungan Obat (RSKO) karena dirujuk dari
Rumah Sakit Palma karena menggunakan alkohol. Pasien biasanya minum minuman
beralkohol hampir tiap hari dan terakhir pasien minum sehingga tidak sadarkan diri
dan pasien tidak menjelaskan kenapa pasien minum sehingga tidak sadarkan diri. Saat
ditanyakan dengan lebih lanjut, pasien menukar topik perbicaraan dan saat diulang
pertanyaan tentang alkohol, pasien ‘blocking’. Pasien sudah mulai minum minuman
beralkohol sejak SMP.
Pasien menggunakan putau sejak SMA kelas 1. Pasien menggunakan putau
sehingga mencapai 3 paket dengan cara suntikan. Pasien mengaku pernah berkongsi
jarum bersama teman. Pasien pernah dirawat karena overdosis penggunaan putau
pada tahun 2014. Pasien mengeluh lemas, badannya pegal, meriang, gelisah saat tidak
menggunkan putau. Selain alkohol dan putau, pasien juga mengaku pernah
menggunakan semua zat kecuali mushroom. Pasien mengaku telah dirawat lebih dari
3 kali di RSKO karena penyalahgunaan zat. Pasien menanggapi bahwa program
rehabilitas yang dijalani oleh pasien tidak berkesan karena keluarganya terutama
ibunya tidak memahami peran mereka dalam program rehabilitas. Pasien merasa
keliarganya tidak tahu bagaimana untuk merawat dan mengurus pasien dan hal
tersebut menyebabkan pasien merasa kesal terhadap keluarganya.
 Kesadaran neurologi pasien kompos mentis, kesadaran psikiatrik tampak
tenang. Perilaku dan aktivitas psikomotor cenderung tenang dan kooperatif terhadap
pewawancara. Cara berbicara pasien spontas, volume cukup, artikulasi jelas, intonasi
cukup namun nada pasien berubah apabila ditanya tentang keluarga dan pengelaman
pahit dan mencoba untuk mengalih topik perbicaraan. Tidak terdapat gangguan
perbicaraan. Suasana dan perasaan pasien disforik. Terdapat gangguan pada proses
pikir berupa asosiasi longgar. Sensorium dan kognitif pasien baik. Isi pikir terdapat
preokupasi. Pengendalian impuls pasien masih baik. Daya nilai social dan uji daya
nilai pasien baik. Daya nilai realitas masih baik karena untuk saat ini masih belum
ditemukan waham maupun halusinasi. Tilikan pasien masuk derajat 3 karena pasien
menyedari bahwa dirinya sakit namun menyalahkan keluarga yang kurang
memperhatikan dirinya. Dari pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah
pasien 120/80 mmHg, nadi 80x/menit, suhu 36,5 ‘C dan frekuensi pernafasan
18x/menit.

VII. Formulasi Diagnostik

 Aksis I : Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat
dinyatakan mengalami :

1. Dikategorikan sebagai satu gangguan jiwa karena adanya asosiasi longgar

2. Tidak dapat digolongkan ke dalam gangguan mental non-organik (GMNO)
karena :
a. Tidak ada gangguan kesadaran.
b. Tidak didapatkan gangguan sistemik maupun gangguan pada otak
3. Gangguan jiwa ini digolongkan sebagai gangguan mental dan perilaku
akibat pengaruh zat psikoaktif karena :
a. Ada riwayat penggunaan zat berdasarkan laporan individu

 Aksis II : Belum dapat ditentukan

 Aksis III : Tidak ada

 Aksis IV : Masalah dengan “primary support group” (keluarga)

 Aksis V : GAF 70-61 Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VIII. Evaluasi Multiaksial

 Aksis I : Gangguan mental dan prilaku akibat penggunaan alkohol
(F10.)
 Aksis II : Belum ditemukan
 Aksis III : Tidak ada
 Aksis IV : Masalah dengan “primary support group” (keluarga)
 Aksis V : GAF 70-61

IX. Prognosis
Ad funtionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad vitam : bonam

X. Daftar Masalah
o Organobiologik : Tidak ada
o Psikiatrik : Proses piker terdapat asosiasi longgar.
o Sosiobudaya : Pasien merasa kecewa terhadap keluarga karena
merasa tidak diperhatikan, tidak disayangi dan ibunya tidak mengerti fungsi
keluarga dalam program rehabilitas yang diikutinya selama ini.

XI. Terapi
1. Farmakoterapi :

 Abilify 1 x 10 mg

 Clozapine 1 x 50 mg

2. Psikoterapi :

 Memotivasi pasien untuk berhenti mengkonsumsi obat-obatan terlarang

dan memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan
masalahnya dan meyakinkan pasien bahwa ia sanggup mengatasi masalah
yang dihadapinya.
 Memberikan edukasi kepada keluarga pasien agar dapat memahami
keadaan pasien sekarang ini dan selalu memberikan dukungan kepada
pasien dengan cara sering memperhatikan pasien.

 Memotivasi pasien agar berperilaku baik.