RS KHUSUS IBU & ANAK

“WIJAYA KUSUMA”
Jl. Gelatik No 1 Kelurahan Panjer, Kebumen

NO RM : ………………....................
Nama Pasien : ………………………………
ASUHAN GIZI ANAK Umur : ……………………………..
Ruang Rawat : …….. …………………….
Jenis Kelamin : P/L
Tgl Masuk : …………………………….
Diagnosa Medis :

ASESMEN GIZI
TB : ……..cm BB: ………kg IMT : …. . kg/m2 Z Score : …….
Simpulan
Status Gizi :

Pemeriksaan Fisik / Klinis Pemeriksaan Penunjang

 Kesadaran : …………..  Biokimia :
 Tekanan Darah : ………….
 Nadi : …………..
 Suhu : ……………
 RR : ……………

Riwayat Makan sebelum Masuk Rumah Sakit :

Makan utama: ….. x/hari □ Makanan padat □ Makanan lunak □ Makanan cair
Makan selingan : ............. x/hari
Alergi Makanan : ......................
Pantangan Makanan :...................
Pola Makan :

Total Asupan
Zat gizi Nilai % Perhitungan Kebutuhan
Energi ( Kkal)
Protein ( gr)
Lemak (gr)
Karbohidrat (gr)
Cairan ( ml)

Riwayat penyakit : ……………………….

Aktifitas fisik : ……………………….

Riwayat Personal : ………………………

 DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI

A. Perencanaan / Preskripsi : B. Tujuan :

Energi : ……….. Kkal
Protein : ……….. gr
Lemak : ……….. gr
Karohidrat : ……….. gr C. Implementasi :
Jenis diet : ………………………
Bentuk makanan : ………………
Frekuensi : ……. x sehari, ……... x snack

MONITORING DAN EVALUASI

TGL

Tanda tangan,

( Ahli Gizi)