Lembar ke-1 untuk Pemberi Kerja

Lembar ke-2 untuk Kantor Pelayanan Pajak

melalui Pemberi Kerja
Lembar ke-3 untuk Pegawai
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK
INDONESIA
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
……………………………………………………………
(1)
Kepada Yth.
Pimpinan Perusahaan / Pemberi
Kerja
…………………………………
…..(2)
di
…………………………………..

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, (3)

Nama :
Pekerjaan :
Alamat / Tempat Tinggal :
Kelurahan/Kecamatan :
Kabupaten/Kotamadya :
Kode Pos :
Nomor KTP/Paspor :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mempunyai :
1. Istri / Suami : *)
Tangal / Tahun Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Perkawinan Tahun .
(1) (2) (3) (4) (5)

1. - -

2. Keluarga dan anak angkat yang menjadi tanggungan sepenuhnya :

Umur/ Hubungan
No Nama Lk/Pr Pekerjaan Penghasilan
Tgl.Lahir Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. 0 -
2.
3.
4.
5.

Pernyataan tersebut di atas adalah benar, lengkap dan tidak bersyarat.

, 200 (4)

*) Coret yang tidak perlu

( ………………………………. ) (5)