Nama Sekolah :
Kelas :
Wali Kelas :
Semester :
Tahun Pelajaran :
Bulan :
a. Keadaan Siswa
No Uraian Laki-laki Perempuan Jumlah Ket
1 Mutasai
a) Awal Bulan
b) Mutasi Masuk
c) Mutasi Keluar
d) Akhir Bulan
2. Agama
a) Islam
b) Kristen
c) Katolik
d) Hindu
e) Budha
d. Temuan khusus
No Nama Siswa Masalah Penanganan / Tindak Lanjut
1
2
3
4
e. Laporan Kelas
1. Struk Kelas
2. Daftar Piket
3. Denah Tempat Duduk
f. Dokumentasai