Lampiran

Keputusan direktur RSIA Al-Ihsan Simpang Empat

Nomor

Tanggal

BAB I
DEFENISI

Persetujuan tindakan adalah kesepakatan yang dibuat seorang pasien untuk menerima
rangkaian terapi atau prosedur setelah informasi yang lengkap, termasuk risiko terapi dan
fakta yang berkaitan dengan terapi tersebut, telah di berikan oleh dokter. Oleh kerena itu,
persetujuan tindakan adalah pertukaran antara klien dan dokter. Biasanya pasien menanda
tangani formulir yang disediakan oleh instuinsi. Formulir itu adalah suatau catatan mengenai
persetujuan tindakan, bukan persetujuan tindakan itu sendiri.

Mendapat persetujuan tindakan untuk terapi media dan bedah spesifik adalah
tanggung jawab dokter. Meskipun tanggung jawab ini di legasikan kepada perawat di
beberapa institusi dan tidak terdapat hukum yang melarang perawat untuk menjadi bagian
dalam proses pemberian informasi tersebut.

Persetujuan umum (general consent) adalah bukti pernyataan pasien dan keluarga
bahwa telah mendapat penjelasan informasi tentang: hak dan kewajibab pasien, persetujuan
pelayanan kesehatan, rahasia medis, pelepasan informasi, privasi, perlindungan barang
berharga, pengajuan keluhan, kewajuban pembayaran, pelayanan kerohanian.
 BAB II
RUANG LINGKUP
 BAB III
TATA LAKSNA

1. Petugas yang memberi penjelasan memperkenalkan diri kepada pasien atau

keluarganya dan menyampaikan penjelasan tentang informasi yang dibutuhkan
2. Informasi yang disampaikan oleh petugas adalah pelayanan kesehatan yang akan
diberikan kepada pasien di unit pelayanan sesuai penyakit dan kondisi pasien
berkunjung yang meliputi:
a. Pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh perawat dan dokter.
b. Pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus).
c. Asuhan keperawatan
d. Pemeriksaan laboratorium.
e. Pembiayaan/ jaminan kesehatan
3. Penjelasan harus diberikan secara lengkap dengan bahasa yang mudah dimegerti atau
cara lain yang mudah di pahami.
4. Pasien/keluarga diberi kesempatan untuk bertanya atau mendapat penjelasan ulang
dari petugas.
a. Pasien/ keluaga mengisi dan mendatangi formulir persetujuan umum.
b. Petugas pemberi informasi membubuhkan tanda tangan.
5. Persetujuan umum dapat diberikan oleh pasien/ keluarga terdekat setelah mendapat
informasi dan memahami tentang pelayanan kesehatan yang akan diberikan dengan
segala konsekuensinya serta menyetujuinya.
6. Persetujuan terhadap pelayanan kesehatan harus sudah di isi dengan ditandatangani
sebelum pasien masuk ke unit rawat inap.
7. Formulir persetujuan umum yang sudah ditandatangani di masukkan ke dalam rekam
medis pasien
8. Petugas mencatat didokumtasikan dalam berkas rekam medis dengan mencantumkan
tanggal, waktu, nama dan tandatangan pemberi dan penerima penjelasan.
9. Bagian privasi, keluarga pasien diminta memberikan persetujuan kepada pihak rumah
sakit
10. Formulir persetujuan umum di dokumentasikan dalam berkas rekam medis.
 BAB IV
DOKUMENTASI

Formulir pemberian informasi dan persetujuan umum (General Consent)