CEK LIST EVALUASI PRAKTIKUM

SCRUBBING, GOWNING DAN DLOVING

PSIK-UNIVERSITAS JEMBER

NAMA MAHASISWA :
NIM :
HARI/TANGGAL :

ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI JUMLAH

(BO) 0 1 2 (ΣN X BO)
NM
A. TAHAP PERSIAPAN 20
1. Persiapan Perawat :
a. Lakukan pengkajian: baca catatan keperawatan dan medis
b. Rumuskan diagnosa terkait
c. Buat perencanaan tindakan (intervensi)
d. Kaji kebutuhan tenaga perawat, minta perawat lain
membantu jika perlu
e. Cuci tangan dan siapkan peralatan
f. Lakukan scrubbing, gowning dan gloving.
2. Persiapan Alat:
Set baju operasi :
Cap nursing/tutup kepala/topi operasi (bahan lentur, tali
pengikat elastis)
Sepatu/sandal
Baju operasi steril
Masker
Set steril :
Duk : 2 lapisan
Gaun operasi
Handuk steril
Desinfektan :
Alkohol 70 % (jika air tidak steril)
Hibiscrub (larutan Chlorhexidine)
Alat lain :
Sarung tangan steril : 1 pack
Sikat steril
Korentang
Air bersih yang mengalir (k/p hangat)
Skort/celemek plastik
Apron (k/p)
Bengkok dan tempat sampah
3. Persiapan Pasien:
Posisikan klien di meja operasi sesuai dengan posisi
fungsional
Jumlah Nilai (A)
B. TAHAP KERJA 60
1. Jelaskan prosedur, tujuan, dan lamanya (kepada dosen
penguji)
2. Buka korentang dari pembungkusnya.
3. Buka set steril dengan teknik tanpa singgung
4. Ambil pack sarung tangan dan buka dengan prinsip steril.
Letakkan di tempat steril.
5. Siapkan handuk steril dan set gowning sesuai dengan
tempatnya.
Scrubbing
6. Siapkan alat-alat scrubbing pada tempatnya
7. Tanggalkan semua perhiasan yang dipakai kemudian
gulung lengan baju sampai setengah lengan atas
8. Periksa kuku, potong jika kuku panjang
9. Kaji integeritas kulit tangan, apakah terdapat luka atau tidak
10. Pakai skort/celemek plastik
11. Berdiri menghadap watafel, jaga jarak agar seragam
tidak menyentuh wastafel dan tidak basah
12. Buka kran air dengan menggunakan kertas kering atau
pedal kaki, jaga baju dari percikan air
13. Basahi tangan dengan air sampai lengan bawah (siku)
14. Ambil cairan desinfektan (hibicrub) 2-5 cc dan ratakan
sambil gosok keseluruh permukaan tangan sampai siku.
15. Jalin jari-jari tangan dan gosok telapak tangan dan bagian
punggung tangan dengan gerakan sirkuler sampai 5 cm
diatas siku. (Ingat prinsip daerah : 1-2-3-4-6)
16. Bilas tangan dngan posisi telapak tangan lebih tinggi
dari siku.
17. Ambil kembali cairan desinfektan dan juga meratakannya
ke seluruh permukaan tangan sampai siku.
18. Ambil sikat steril dengan menginjak pedal.
19. Gosok dengan sikat steril mulai dari ujung kuku, sela-sela
jari, telapak tangan, punggung tangan sampai dengan lengan
bawah (siku) selama kurang lebih 3-5 menit (Ingat prinsip
daerah 1-2-3-4-5-6)
20. Bilas dengan air mengalir dengan posisi jari tangan
lebih tinggi dari siku
21. Ulangi kembali langkah 13-16
22. Bilas dengan alkohol 70 %. (air sudah steril jadi tidak
perlu alkohol)
23. Tutup kran dengan menggunakan pedal kaki/siku.
Pertahankan tangan tidak menyentuh kran.
24. Keringkan tangan dan lengan dengan handuk steril
25. Pertahankan posisi tangan pada posisi siku pada garis
umbilikus, kemudian siap memakai gaun operasi.
Gowning
26. Ambil handuk steril dari tempat steril dan keringkan
tangan dengan haduk atau waslap steril
27. Jatuhkan/buang handuk dan waslap tersebut ke
tempat sampah.
28. Ambil gaun dengan cara memegang gaun pada ban leher
dengan tangan kiri sedang tangan kanan diangkat
setinggi bahu
29. Masukkan tangan kanan dengan posisi membentang
ke lubang lengan gaun operasi
30. Setelah itu menyusul tangan kiri dimasukkan lubang lengan
gaun berikutnya tanpa menyentuh bagian luar gaun.
31. Perawat yang menggunakan gaun steril melangkah maju
kemudian bagian tali gaun yang ada di leher bagian
belakang dan pinggang ditalikan oleh orang kedua (perawat
sirkuler) dengan hati-hati.
32. Pertahankan agar gaun tidak menyentuh lantai
33. Jangan sampai menyentuh bagian depan dari gaun operasi.
34. Talikan tali dengan cara yang sederhana namun kuat
sehingga tidak mudah lepas dan ketika prosedur operasi
telah selesai mudah untuk dilepas.

35. Ambil sarung tangan pertama dari pack dengan cara

 memegang manset (lipatan sarung tangan) bagian dalam.
36. Angkat sarung tangan dengan ibu jari, jari telunjuk dan jari
tengah dan jauhkan dari badan, setinggi pinggang dengan
bagian jari-jari sarung tangan berada di bawah.
37. Selipkan atau masukkan tangan pertama pada sarung
tangan, masih diharuskan hanya menyentuh bagian dalam
sarung tangan
38. Ambil sarung tangan kedua dari pack dengan tiga jari
tangan yang sudah menggunakan sarung tangan di bawah
manset (pegang bagian luar sarung tangan)
39. Angkat sarung tangan jauh dari badan keatas setinggi
pinggang,
40. Masukkan tangan kedua ke dalam sarung tangan dan
hanya boleh menyentuh bagian dalam sarung tangan saja.
41. Tarik sarung tangan setinggi pinggang dengan tangan
pertama yang sudah memakai sarung tangan tanpa
menyentuh kedua lengan.
42. Cuff baju (ujung lengan gaun operasi) harus masuk ke
dalam sarung tangan.
43. Letakkan kedua tangan berada di depan badan dengan
posisi saling melipat berada di atas garis umbilikus.
44. Ingat anda sudah steril, pertahankan posisi tersebut,
jangan sampai tercemar dan anda siap untuk menjadi tim
operasi.
Jumlah Nilai (B)
C. TAHAP TERMINASI/EVALUASI 10
1. Cek kebersihan tangan setelah melakukan prosedur cuci
tangan
2. Cek tindakan yang telah dilakukan meliputi; sterilitas, prinsip
aseptik dan kontaminasi terhadap gaun
3. Cek tindakan yang telah dilakukan meliputi; sterilitas, prinsip
aseptik dan kontaminasi terhadap sarung tangan.
Jumlah Nilai : C
D. DOKUMENTASI 10
1. Catat kegiatan yang telah dilakukan dalam catatan perawatan
2. Dokumentasikan evaluasi tindakan: SOAP
Jumlah Nilai : D
TOTAL NILAI : (A + B + C + D)

Keterangan : Jember, Agustus 2014

0 : tidak dilakukan sama sekali Dosen penguji,
1 : dilakukan dengan tidak sempurna
2 : dilakukan dengan sempurna
NIP.
NM : Nilai maksimum per tahap
Nilai batas Lulus : 70 %