FORMULIR PEMBINAAN

Nama Jejaring : …………………………………………...

Alamat : …………………………………………...
Tanggal : …………………………………………...

A. Tempat yang diperiksa terdiri dari :

Ruang Ada Tidak Ada
1. Ruang Tunggu
2. Ruang Pemeriksaan
3. Ruang Persalinan
4. Ruang Rawat Inap
5. Ruang PI
6. Kamar Mandi Pasien

B. Peralatan yang diperiksa

Peralatan Ada Tidak Peralatan Ada Tidak
Ada Ada
1. Tensimeter 9. Partus set
2. Stetoskop 10. Impant kit
3. TimbanganDewasa 11. IUD kit
4. TimbanganBayi 12. Sterilisator
5. 13. Pengukur
PengukurTinggiBada Nadi
n
6. Termometer 14. Tempat
sampah
7. Oksigen 15. HB Sachli
8. Pengukur panjang 16. Lampu Sorot
bayi

C. APD :
…………………………………………………………………………………………………

D. BahanHabisPakai :
…………………………………………………………………………………..

E. PeralatanPencegahanInfeksi
Peralatan Pencegahan Infeksi Ada Tidak Ada
1. Safety Box
2. Tempat Sampah Basah dan
Kering
3. Wadah Klorin
4. Wadah dekomentasi
peralatan
5. DTT set untuk
merebus/mengukus
Alat

F. Register/Formuliryang disediakan
Register/Formulir Ada Tidak Register/Formulir Ada Tidak
Ada Ada
1. Register Pasien 7. Kohort KIA
2. Kartu Rekam 8. Surat Ket.
Medik Hamil
3. 9. Surat Ket.
KartuIdentitasBerobat Sakit
4. Form Informed 10. Surat Ket.
Consent Cuti
 Hamil dan
Bersalin
5. Form Rujukan 11. Surat Ket.
Lahir
6. Form Laboratorium