ANALISIS AKAR MASALAH

( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA )

A. Pengertian
Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu metode analisis terstruktur yang mengidentifikasi
akar masalah dari suatu insiden, dan proses ini cukup adekuat untuk mencegah terulangnya insiden
yang sama. RCA berusaha menemukan jawaban atas pertanyaan-pertanyaan berikut :
1. Apa yang telah terjadi?
2. Apa yang seharusnya terjadi?
3. Bagaimana terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah kejadian yang sama
terulang?
RCA wajib dilakukan pada :
 Semua kematian yang tidak diharapkan
 Semua insiden yang diduga mengakibatkan cidera permanent, kehilangan fungsi atau
kehilangan bagian tubuh.
Dalam menentukan penyebab insiden, harus dibedakan antara penyebab langsung dan akar
masalah. Penyebab langsung (immediate cause/proximate cause) adalah suatu kejadian (termasuk
setiap kondisi) yang terjadi sesaat sebelum insiden, secara langsung menyebabkan suatu insiden
terjadi, dan jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden.
Akar masalah (underlying cause/root cause) adalah satu dari banyak faktor (kejadian,
kondisi) yang mengkontribusi atau menciptakan proximate cause, dan jika dieliminasi atau
dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden. Biasanya suatu insiden memiliki lebih dari satu
akar masalah.
 Cara untuk mengidentifikasi akar masalah adalah :
1. Dimulai dengan mengumpulkan data penyebab langsung
2. Mengapa penyebab langsung terjadi? Sistem dan proses mana yang mendasari terjadinya
penyebab langsung.
3. Lebih menitikberatkan pada sistem daripada human errors.
4. Tim sering kali menemui masalah pada tahap ini; sering berhenti pada penyebab langsung
dan tidak terus mencari akar masalahnya.
5. Penyelidikan harus terus berlanjut sampai masalah yang ditemukan tidak dapat ditelusur
lagi, inilah yang dimaksud dengan akar masalah.

 Cara membedakan root cause dan contributing cause :

1. Apakah insiden dapat terjadi jika “cause” tesebut tidak ada?
Tidak : root cause Ya : contributing
2. Apakah insiden akan terulang oleh karena hal yang sama jika “cause” dikoreksi atau
dieliminasi?
Tidak : root cause Ya : contributing
3. Apakah koreksi atau eliminasi “cause” dapat menyebabkan insiden yang serupa?
Tidak : root cause Ya : contributing
Apabila ketiga jawabab adalah “tidak”, maka cause tersebut adalah “root cause”
Apabila salah satu jawaban adalah “ya”, maka cause tersebut adalah “contributing
cause”.

B. Langkah Root Cause Analisis (RCA)

Adapun langkah-langkah Root Cause Analisis (RCA), sebagai berikut:
a. Identifikasi insiden yang akan dianalisis
b. Tentukan tim investigator
c. Kumpulkan data
 Observasi : kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal-hal
yang berhubungan dengan insiden.
  Dokumentasi : untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan
inspeksi
 Interview : untuk mengetahui kejadian secara langsung guna pengecekan data
hasil observasi dan dokumentasi.
d. Petakan kronologi kejadian
Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan.
Ada berbagai macam cara kronologi kejadian, sebagai berikut :
a. Kronologi cerita / narasi
Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu, dibuat
berdasarkan kumpulan data saat investigasi.
Kronologi cerita digunakan jika:
1. Kejadian sederhana dan tidak kompleks, di mana masalah, praktek dan faktor
kontribusinya sederhana.
2. Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian yang lebih
kompleks
3. Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai ringkasan di
mana hal tersebut mudah dibaca.
Nilai positif : format ini baik untuk presentasi informasi
Nilai negatif :
a. sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat
b. sulit untuk mengerti jalan cerita dengan cepat bila melibatkan banyak pihak

b. Timeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan
investigator untuk menemukan bagian dalam proses di mana masalah terjadi.

c. Tabular timeline
Merupakan pengembangan timeline yang berisi tiga data dasar: tanggal, waktu,
cerita kejadian asal, dan dilengkapi 3 (tiga) data lain yaitu: informasi tambahan,
praktek yang baik (Good Practice), dan masalah / CMP (Care Management
Problem).
 Tabular timeline dapat digunakan pada setiap insiden, berguna pada kejadian yang
berlangsung lama.

d. Time person grids

Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang (staf,
dokter, pengunjung, pasien, dan lain-lain) sebelum, selama, dan sesudah kejadian.
Time person grid digunakan ketika :
 Jika dalam suatu insiden terdapat keterlibatan banyak orang dan investigator
ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden.
 Berguna pada keadaan jangka pendek
 Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk
mengetahui kerangka waktu spesifik yang lebih detil.
Langkah-langkah time person grid sebagai berikut:
a. buatlah tabel yang terdiri dari beberapa baris dan kolom
b. dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat
c. kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya
d. kemudian pada baris di bawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan
staf yang terlibat
Nilai positif :
 dapat digunakan pada waktu yang pendek
 dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi
 pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif
Nilai negatif :
 hanya dapat digunakan dalam waktu yang pendek
 orang tidak dapat mengingat waktu di mana ia berada
 terfokus pada individu

C. Identifikasi masalah (Care Management Problem / CMP)

Masalah yang terjadi dalam pelayanan, baik itu melakukan tindakan atau tidak melakukan
tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP.
 1. Prinsip Dasar CMP :
pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang ditetapkan
2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak langsung pada adverse event.

D. Analisis Informasi
Tools untuk identifikasi proximate dan underlying cause.
1. 5 Why (why-why chart)
Secara konstan bertanya “mengapa?”, melalui lapisan penyebab sehingga mengarah
pada akar permasalahan dari problem yang teridentifikasi.
2. Analisis perubahan / change analysis
Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana (apa dan
mengapa berubah). Cara ini digunakan jika:
 Suatu sistem / tugas yang awalnya berjalan efektif kemudian terjadi kegagalan /
terdapat sesuatu yang menyebabkan perubahan situasi.
 Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan ketidaksesuaian tindakan atau
kerusakan alat.
Analisis perubahan membandingkan reality dengan idealnya / teori dengan prakteknya.
Langkah-langkahnya :
1. pelajari prosedur normal : apa yang seharusnya dilakukan (kolom 1)
2. petakan alur insiden yang terjadi, bandingkan dengan langkah 1 (kolom 2)
3. bandingkan dua proses apakah ada perbedaan, apa sebagai masalah? Catat pada
kolom yang telah disediakan (kolom 3)
4. catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam rekomendasi.

3. Analisis hambatan / barrier analysis

Analisa hambatan didesain untuk mengidentifikasi :
1. penghalang mana yang seharusnya berfungsi untuk mencegah terjadinya insiden
2. mengapa penghalang gagal?
3. penghalang apa yang dapat digunakan insiden terulang kembali?
Ada empat tipe penghalang, yaitu :
1. penghalang fisik
 2. penghalang natural
3. penghalang tindakan manusia
4. penghalang adminstrasi

Saat suatu insiden terjadi, biasanya sudah ada tiga atau lebih penghalang yang berhasil
ditembus. Hal ini sesuai dengan teori “Swiss Cheese”

Gambar . Teori Analisis hambatan / barrier analysis

4. Fish bone
Tiap masalah dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat memberikan dampak
pada timbulnya insiden.
 Faktor
Faktor Faktor Faktor Orang &
pasien petugas tim manajemen

CMP
Faktor
Faktor Faktor Faktor eksternal/
komunikasi Lingkungan tugas di luar RS
kerja

Gambar . Teori Fish bone

Untuk pengisian, lihat Faktor kontributor .

Tabel . Faktor Kontributor Investigasi Insiden Klinis
FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN DAN SUBKOMPONEN DALAM
INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RUMAH SAKIT

Komponen
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan dan Kebijakan Depkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan Organisasi lain

2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI DAN MANAJEMEN

Komponen Subkomponen
Organisasi dan Manajemen a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang Pengambilan Keputusan
 a. Tujuan dan Misi
b. Penyusunan Fungsi Manajemen
Kebijakan, Standar dan Tujuan c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur dan Kebijakan
h. Fasilitas dan Perlengkapan
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement
Administrasi Sistem Administrasi
Budaya Keselamatan a. Attitude Kerja
b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf
a. Ketersediaan
SDM b. Tingkat Pendidikan dan Keterampilan Staf yang
Berbeda
c. Beban Kerja yang optimal
Diklat Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing

3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA

Komponen Subkomponen
Desain dan Bangunan a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
Lingkungan a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien antar Ruangan
Perlengkapan a. Malfungsi Alat
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan & Maintenace Peralatan

4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM

Komponen
Supervisi dan Konsultasi
Konsistensi
Kepemimpinan dan Tanggung Jawab
Respon terhadap Insiden
Subkomponen
a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi
b. Cepat Tanggap
a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat
a. Kepemimpinan Efektif
b. Uraian Tugas Jelas
Dukungan peer group setelah insiden

5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF

Komponen Subkomponen
Kompetensi a. Verifikasi Kualifikasi
b. Verifikasi Pengetahuan dan Keterampilan
Stressor Fisik dan Mental a. Motivasi
b. Stresor Mental: Efek Beban Kerja Beban Mental
c. Stresor Fisik: Efek Beban Kerja = Gangguan Fisik

6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS

Komponen Subkomponen
Ketersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan dan Revisi SOP
b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi
 Ketersediaan dan akurasi hasil test a. Test Tidak Dilakukan
b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test
Faktor Penunjang dalam validasi alat a. Ketersediaan, penggunaan, dan reliabilitas
medis b. Kalibrasi

Desain Tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP

7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN

Komponen Subkomponen
Kondisi Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi
Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga
Mengetahui risiko yang berubungan dengan
Pengobatan pengobatan
Riwayat a. Riwayat Medis
b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik

8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

Komponen Subkomponen
Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior
b. Komunikasi antar Profesi
c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
b. Komunikasi antar Unit Departemen
Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi

E. Rekomendasi Dan Rencana Kerja Untuk Improvement

LANGKAH 1 dan 2 : IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM
INSIDEN : __________________________________________________
Tim :
Ketua :
Anggota : 1. ________ 4. ________
2. ________ 5. ________
3. ________ 6. ________
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? YA TIDAK
Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan YA TIDAK
Yang berbeda sudah terwakili dalan tim tersebut?
Siapa yang menjadi notulen ? _______
Tanggal dimulai _______________Tanggal dilengkapi ______________

LANGKAH 3 : KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI

-Observasi langsung : __________________

-Dokumentasi: 1. ______________________
2. ______________________
3. ______________________
4. ______________________
5. ______________________
- Interview (dokter atau staf yang terlibat)
1. _______________________________________
2. _______________________________________
3. _______________________________________
4. _______________________________________
5. _______________________________________

LANGKAH 4 : PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN

 FORM TABULAR TIMELINE
Waktu /
Kejadian
Kejadian

Informasi
tambahan
Good Practice
Masalah
Pelayanan

FORM TIME PERSON GRID

waktu

staf yang
terlibat

LANGKAH 5: IDENTIFIKASI CMP

FORM MASALAH / CMP
MASALAH INSTRUMEN / TOOLS
1
2
3
LANGKAH 6: ANALISIS INFORMASI
FORM TEKNIK (5) MENGAPA
MASALAH
Mengapa
Mengapa
Mengapa

FORM ANALISIS PERUBAHAN

Prosedur yang normal Prosedur yang dilakukan Apakah terdapat bukti
(SOP) saat insiden perubahan dalam
proses?

FORM ANALISIS PENGHALANG

Apa penghalang pada Apakah penghalang Mengapa penghalang
masalah ini? dilakukan? gagal? Apa dampaknya?

FISH BONE / ANALISIS TULANG IKAN

(diagram fish bone lihat atas)
 LANGKAH 7: FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN

Tingkat Sumber
Faktor rekomendasi Penanggung daya yang Bukti
Tindakan Waktu paraf
kontributor (individu, tim, jawab dibutuhkan penyelesaian
direktorat, RS)

Failure Mode Effects & Analysis

( FMEA/ Analisa Modus Kegagalan dan Dampaknya )

 Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan

sebelum terjadi . Hal tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien

 Proses pro aktif dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi

 Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak buruk

Langkah– langkah FMEA

 Tentukan Topik proses FMEA.
 Bentuk Tim
 Gambarkan Alur Proses
 Analisa Hazard Score
 Tatalaksana dan Pengukuran Outcome
 Standarisasi / redesign proses / design control
 Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru
 Implementasi dan monitor proses yang baru
Langkah 1 & 2
- Pilih Proses yang berisiko tinggi terhadap Keselamatan Pasien dan bentuk Tim
- Tim menyesuaikan Proses yang dipilih
- Pilih Proses yang akan dianalisa
- Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila proses nya kompleks
Langkah 3A
Gambarkan alur Proses
Jelaskan tahapan – tahapan proses kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku di Rumah
Sakit. Tahapan Proses isikan dalam kotak 1 , 2, 3, 4, 5, 6, dst

Pada Tahapan Proses dijelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku
dan jika proses terlalu kompleks, dapat memilih satu proses atau sub proses untuk ditindak lanjuti
Kemudian masing – masing proses uraikan subprosesnya pada Tahapan Sub Proses pada baris A,
B, C, D, E. dst

1 2 3 4 5 6

Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub
Proses proses proses proses proses proses
A._______ A._______ A.________ A.________ A.________ A._________
B._______ B._______ B.________ B.________ B.________ B._________
C._______ C._______ C.________ C.________ C.________ C._________
D._______ D._______ D.________ D.________ D.________ D._________
E._______ E._______ E.________ E.________ E.________ E._________

Langkah 3B
Gambarkan Alur Sub Proses
Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih untuk ditindak lanjuti, isikan pada kotak A,B,C,D,E.
Masing – masing Sub Proses sampai Sub Proses terakhir dicari modus kegagalannya, isikan pada
baris 1, 2, 3, 4, 5
 A B C D E

Modus Modus Modus Modus Modus

Kegagalan kegagalan kegagalan kegagalan kegagalan
1. ________ 1. ________ 1. ________ 1.________ 1.________
2. ________ 2. ________ 2. ________ 2. ________ 2. ________
3. ________ 3. ________ 3. ________ 3. ________ 3. ________
4. ________ 4. ________ 4. ________ 4. ________ 4. ________

Langkah 4
Analisa Hazard Score
Isikan masing – masing modus kegagalan dan effek analisisnya pada lembar kerja
1. Modus Kegagalan
Apa yang anda amati ketika kesalahan terjadi, masing – masing beri nilai pada nomor
selanjutnya
2. Akibat / Severity ( S)
Bagaimana dampak kesalahan pada pelanggan, beri nilai seberapa parah dampaknya terhadap
pelanggan
Nilai 1 = bila kesalahan tidak menimbulkan dampak / cidera pada pelayanan kesehatan (
perhatikan pada lembar Analisa Hazard Minor )
Nilai 5 = bila kegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan kesehatan tetapi menimbulkan
kerugian minor ( perhatikan pada lembar Analisa Hazard Moderat )
Nilai 7 = bila kegagalan menyebabkan kerugian yang lebih besar terhadap pasien ( perhatikan
pada lembar Analisa Hazart Mayor )
Nilai 10 = bila kegagalan menimbulkan kematian atau kecacatan (perhatikan pada lembar
 Analisa Hazart Katastropik)
3. Potensial Penyebab / Occurrence ( O )
Yang paling memungkinkan penyebab terjadinya kesalahan – garis ini harus selalu terisi dan
seberapa sering penyebab atau kesalahan model ini terjadi ?
Nilai 1 = Hampir tidak pernah terjadi ( > 5 tahun )
Nilai 5 = Jarang ( dapat terjadi dalam >2 tahun sampai 5 tahun )
Nilai 7 = Kadang – kadang ( dapat terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2 tahun )
Nilai 10 = Hampir sering muncul dalam waktu yang relatif singkat (beberapa kali dalam 1
tahun)

4. Pendeteksian / Detectability ( D )
Seberapa besar kemungkinan yang kita dapat untuk mendeteksi kesalahan atau penyebabnya?
Nilai 1 = mudah dideteksi
Nilai 5 = agak susah dideteksi
Nilai 7 = susah dideteksi
Nilai 10 = tidak dapat dideteksi
5. RPN
Hasil perkalian S X O X D
6. Peringkat : untuk prioritas penyebab yang akan ditindak lanjuti pada langkah 5 berdasarkan
nilai tertinggi pada RPN ( Risk Priority Number )

PROCESS & FAILURE PROXIMATE EFFECTS S O D RPN RANK ACTION

SUBPROCESSES MODE CAUSES PLAN

Langkah 5
Tata Laksana dan Pengukuran Outcome
Lembar Kerja
 Modus Potensi RPN Peringkat Tindak lanjut KPI PIC Dukungan
Kegagalan Penyebab Manajemen

Langkah 6
Melakukan Standarisasi / redesign proses / design control, antara lain dengan :
 Mengeliminasi risiko bila memungkinkan
 Minimalkan risiko apabila tidak dapat dieliminasi
Langkah 7
Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru
1. Bila proses yang baru sudah selesai dibuat, perlu dilakukan proses FMEA yang baru untuk
menguji apakah proses tersebut masih berpotensi menimbulkan kegagalan
2. Untuk Failure mode dengan high RPN, jangan lupa mencari banyak jalan untuk
mengeliminasi / meminimalkan risiko

Langkah 8
Implementasi dan monitor proses yang baru. Ulangi beberapa waktu, sesudah beberapa failure
mode di-eliminasi