Borang permohonan ini hendaklah disampaikan sekurang-kurangnya 3 minggu sebelum tarikh pelancongan.

Bagi tiap-tiap lawatan dikehendaki 4 salinan ditambah 1 salinan bagi tiap-tiap negeri yang dilawati dan
dilalui, misalnya ke Johor 5 salinan, Negeri Sembilan 5 salinan, Selangor 6 salinan, Kedah 9 salinan dan
seterusnya. Senarai nama pelajar hendaklah disahkan oleh pengetua / Guru Besar

1. Nama sekolah : SK Dato’ Demang Hussin, Bukit Katil, 75450 Melaka

2. Nama guru besar : Puan Hajah Nor’aisah Muhammed
3. Nama ketua rombongan : Encik Zakaria bin Mohamad

4. No kad pengenalan : 740418115221 Umur : 34 tahun

5. Alamat : No. 5, Jln Bayan 3A, Taman Bukit Bayan, 75450 Melaka.

6. Pembantu ketua rombongan :

Bil Nama No K/P Umur Alamat

1. Puan Suraya Hani binti 780219-07-5200 34 thn No 21, Jln PJ 10, Taman Pengkalan Jaya,
Yaakob 75450 Melaka.
2. Puan Norzurini binti 760718-05-5388 36 thn No 5, Jln SJ 18, Tmn Semabok Jaya,
Sharif 75050 Melaka.
3. Puan Haliza binti Hasan 740313-04-5386 38 thn 24, Jln TK 2, Taman Tun Kudu, 75450
Bukit Katil, Melaka.
5. Tujuan lawatan : Lawatan Sambil Belajar
6. Tarikh dan negeri dilawati : 12 Oktober 2012 ( Johor Bahru )
7. Jenis kenaikan : Bas sekolah
8. Jadual waktu

Tempat dan tarikh Masa Alamat tempat

lawatan Dari Hingga bermalam

12 Oktober 2011 7.00 pagi 10.00 malam -

(Jumaat) SK Dato’ Demang SK Dato’ Demang
- Legoland Malaysia Hussin Hussin

9. Punca kewangan : Murid : 40 x RM75.00 = RM3000.00

Guru : -

10. Orang yang dibenarkan mengutip dan membelanjakan wang :

Nama Pekerjaan No K/P Alamat

Puan Suraya Hani binti Guru 780219-07-5200 No 21, Jln PJ 10, Taman Pengkalan
Yaakob Jaya, 75450 Melaka.
Puan Norzurini binti Guru 760718-05-5388 No 5, Jln SJ 18, Tmn Semabok Jaya,
Sharif 75050 Melaka.
SENARAI NAMA MURID :

BIL NAMA KELAS NO S/B ALAMAT

1. MUHAMMAD AIMAN B. MD 6H AP 94890 419-3, KM 8.8, KG BUKIT KATIL, 75450
ARSHAD MELAKA
2. MUHAMMAD NUR FIRDAUS B. 6H AK 36073 1185-1, ZON 1, KG TERSUSUN, BUKIT
ABDUL RASHID LARANG, TELOK MAS, MELAKA
3. MUHAMMAD SYUKRI B. 6H AK 34015 NO 20, JLN BAYAN 5, TAMAN BUKIT KATIL,
SHAHRIN AZALI 75450 MELAKA
4. NUR SYAFIQAH NABILA BT. 6H AK 38585 NO 46, JLN BAYAN 4, TAMAN BUKIT KATIL,
MOHD RIDZUAN TAN 75450 MELAKA
5. HAMIDAH BT. MAHAT 6H AN 59477 BT 6, SOLOK PENGKALAN BADAK, MELAKA
6. NUR FAZLAH BT. ANUAR 6H AN 59428 G-03, BLOK BEGONIA, TAMAN SAUJANA
PURI, 75450 MELAKA
7. MOHD FIRDAUS B. MOHD FAUZI 6H AK 36217 KM 9, KG BUKIT KATIL, 75450 MELAKA
8. FARAH NUR’IZZAH BT. SOFRI 6H AP 72244 NO 2, JLN MMI, TAMAN MERAK MAS, 75450
BUKIT KATIL, MELAKA
9. HAFIZAH BT. MOHD AINI 6H AN 58417 NO 8, JLN BAYAN 4, TAMAN BUKIT KATIL,
75450 MELAKA
10. NUR SYARAFANA BT. ROZALI 6H AK 01402 NO 49, JLN BKP 1, TAMAN BUKIT KATIL
PERMAI, 75450 MELAKA
11. INTAN NUR SABRINA BT. 6H AK 33526 NO 16, JLN BKI 5, TAMAN BUKIT KATIL
NORHAIZAM INDAH, 75450 MELAKA
12. NUR SYAZLEENDA BT MD TAHIR 6H AS 02068 NO 28, JLN BAYAN 8, TAMAN BUKIT KATIL,
75450 MELAKA
13. NURFARHANIS BT. NORAZMI 6H AN 58492 NO 15,JLN PUYUH 4, TAMAN TUN RAHAH,
75450 MELAKA
14. NORFIRZANNAH BT. ATAN 6H AK 31610 LOT 1326, BT 5 ½, KG SOLOK BUKIT BAYAN,
75450 MELAKA
15. SHAHRUL NIZAM B. OMAR 6H AK 39240 NO 36, TMN PUNCAK, BUKIT KATIL, 75450
MELAKA
16. MUHAMMAD NUR HAKIMI B. 6H AK 35845 NO 35, M2A, TAMAN MERAK, 75450 MELAKA
MOKHTAR
17. AIMAN SYAHMI B. AHMAD 6H AK 36942 88, JLN TBC 12, TAMAN BUKIT CHENG, 75250
MELAKA
18. MUHAMMAD AFIQ B 6F AN 59483 973-1, BATU 6 1/2 , BUKIT KATIL, 75450
MUHAMMAD SAZALI MELAKA
19. NUR ASYIKIN BT JAMIL 6F AN 59089 NO 6, JLN MM 14, TMN MERAK MAS, BUKIT
KATIL, 75450 MELAKA
20. NUR ELLIANA BT AHMAD 6F AN 59772 NO 36, JLN SAUJANA 3/5, TMN SAUJANA SEK
LATIFFI 3, BUKIT KATIL, 75450 MELAKA
21. NUR FAZLIN BT ANUAR 6F AN 59427 G-03, BLOK BEGONIA, TMN SAUJANA PURI,
75450 MELAKA
22. MUHD HAZWAN B MOHD SANI 6F AK 31338 26, JLN SAUJANA 2/19, TMN SAUJANA, BUKIT
KATIL, 75450 MELAKA
23. NURUL AIN BT ACHIM 6F AK 36494 15, JLN PUYUH, TMN TUN RAHAH, BUKIT
KATIL, 75450 MELAKA
24. AN’NUR AQILAH BT A. OMAR 6F AK 33992 28, JLN 2/18, TMN SAUJANA SEK 2, BUKIT
KATIL, 75450 MELAKA
25. MUHAMMAD FITRI B. ABD 6F AJ 14982 29, JLN BKI 1, TMN BUKIT KATIL INDAH,
RAHIM 75450 MELAKA
26. MUHAMMAD HAZIQ B NIZAM 6F AK 36034 8776, KM 9, JLAN BAYAN, TAMAN BUKIT
KATIL, 75450 MELAKA
27. FAUZAN RAUF B ABDUL AZIZ 6F AN 59155 17, JLN MI, TAMAN MERAK, BUKIT KATIL,
75450 MELAKA
28. MUHAMMAD NAQIB B 6F AK 37330 521-1, BATU 5 ½, BUKIT KATIL, 75450
KAMARUDIN MELAKA
29. MUHAMMAD IZZAT HAIKAL B 6F AM 17965 NO 24, JLN BKD 14, TMN BUKIT KATIL DAMAI
MUSTAFA 2, BUKIT KATIL, 75450 MELAKA
30. RAHMATINA BT ROSSLAN 6F AK 33592 46, JLN SAUJANA 2/9, TMN SAUJANA SEK 2,
BUKIT KATIL, 75450 MELAKA
31. NUR BALQIS NAJWA BT 6F AK 38536 9, JLN SAUJANA 3/5 – 3, TMN SAUJANA SEK 3,
 ZAINUDDIN BUKIT KATIL, 75450 MELAKA
32. MUHAMMAD DARWISY B 6F AK 34599 3, JLN BKP 1, TMN BUKIT KATIL PERMAI,
YOUSNY BUKIT KATIL, 75450 MELAKA
33. MUHAMMAD AFIQ IKHMAL B 6F AK 37556 15, JLN DP 6, TAMAN DUYUNG PERMAI,
SUHAIMI BUKIT KATIL, 75450 MELAKA
34. MUHAMMAD HAFIZZUDIN B 6F AK 39834 19, JLN SI 22, TMN SAUJANA INDAH, BUKIT
FAIDZAL KATIL, 75450 MELAKA
35. MUHAMMAD ARIEF B 6F AM 18849 BLOK B, ASPURA SM TEKNIK MELAKA
SULAIMAN TENGAH, BUKIT KATIL, 75450 MELAKA
36. QAIYYUM HAFIZI B HASNAN 6F AN 35468 BATU 6 ½, KG BUKIT KATIL, 75450 MELAKA
37. ANIS FATIHAH BT MD LASIM 6F AP 94084 17, JLN BAYAN 5, TMN BUKIT KATIL, 75450
MELAKA
38. FARIDATUL AZRA BT MD 6F AP 94495 KM 9, JLN BUKIT BAYAN, BUKIT KATIL, 75450
SHAMSUL MELAKA
39. MOHAMAD RAZEEF B AZMAN 6F AL 69659 5, JLN BAYAN 5, TMN BUKIT KATIL, 75450
MELAKA
40. EN. ZAKARIA B. MOHAMAD GURU 740418115221 NO 5, JLN BAYAN BAYAN 3A, TAMAN BUKIT
BAYAN, BUKIT KATIL, 75450 MELAKA