FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN BEDAH

Nama Mahasiswa : Listya Pratiwi Tanggal Resume : 16-04-2018

NIM : 122311101017 Ruangan : IBS

FORMAT RESUME KASUS UTAMA

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. G
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh tani
Alamat : Jember
No. RM : 167XXX
Ruangan : Edelweis
Diagnosa Medis : BPH

Pre Operasi
S (Subyektif)
1. Pasien mengatakan bahwa sudah sejak lama merasakan nyeri pada bagian
kandung kemihnya
2. Pasien mengatakan saat buang air kecil terasa nyeri dan tidak puas, seperti
ada sisa urin yang belum keluar.
3. Pasien mengatakan skala nyeri 6 nyeri terasa menusuk-nusuk.
4. Pasien mengatakan, “sebentar lagi saya di bius dimana ya? Saya apa bisa
bernafas ya. mbak?”
5. Pasien mengatakan, (sambil memegang kandung kemih),” ini sakit gak bisa
pipis, kalau pipis rasanya tidak puas, seperti masih ada yang tersisa di dalam”.

O (Obyektif)
- TD: 120/70
- Nadi: 80x/menit
- Pasien tampak gelisah
- Kontak mata buruk
- Wajah tampak tegang dengan pasien selalu berdoa.
- Nyeri tekan pada daerah kandung kemih
- Skala nyeri 6
- Pasien tampak selalu memegang area perut

A (Analisa/Diagnosa keperawatan yang ditegakkan berdasarkan DS dan DO)

1. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan dan kekhawatiran
tentang menghadapi prosedur bedah
2. Nyeri akut berhubungan dengan mengejan saat miksi sekunder dari
pembesaran prostat dan obstruksi uretra

P (Perencanaan)
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi
Kriteria hasil
1. Ansietas (00146) Setelah dilakukan Anxiety Reduction (5820)
berhubungan tindakan keperawatan 1. Kaji tingkat kecemasan
dengan perubahan selama 1 x 30 menit, pasein
status kesehatan, ansietas berkurang 2. Berikan penjelasan yang
dan kekhawatiran akurat tentang kondisi
tentang NOC : penyakit saat ini dan proses
menghadapi 1. Anxiety self- prosedur perawatan
prosedur bedah control (1402) operasi.
2. Anxiety level 3. Bantu klien untuk
(1211) mengidentifikasi cara
memahami berbagai
perubahan akibat tindakan
operasi.
 4. Beri dukungan untuk
tindakan operasi
5. Biarkan pasien
mengekspresikan perasaan
mereka.
6. Ciptakan lingkungan yang
tenang dan tidak
menakutkan bagi pasien.

2. Nyeri akut (00132) Setelah dilakukan Pain management (1400)

berhubungan tindakan keperawatan 1. kaji nyeri pasien (PQRST)
dengan mengejan selama 1 x45 menit 2. Informasikan pada pasien
saat miksi diharapkan nyeri dapat tentang penyebab nyeri
sekunder dari berkurang 3. Informasikan pada pasien
pembesaran prostat tentang nyeri yang akan
dan obstruksi NOC: ditimbulkan pasca operasi
uretra 1. Pain level (2102) 4. Informasikan pada pasien
2. Pain control (1605) tentang perawatan nyeri
3. Comfort level (2109) pasca operasi
5. ajarkan teknik penghilang
nyeri dengan pengalihan
nyeri
6. ajarkan teknik latihan nafas
dalam dan pendekatan
spiritual untuk
menghilangkan nyeri

I (Implementasi)
Diagnosa 1:
1. Mengkaji tingkat kecemasan pasein
2. Memberikan penjelasan yang akurat tentang kondisi penyakit saat ini dan proses
prosedur perawatan operasi.
3. Membantu klien untuk mengidentifikasi cara memahami berbagai perubahan akibat
tindakan operasi.
4. Memberi dukungan untuk tindakan operasi
5. Membiarkan pasien mengekspresikan perasaan mereka.
6. Menciptakan lingkungan yang tenang dan tidak menakutkan bagi pasien.

Diagnosa 2:
1. Mengkaji nyeri pasien (PQRST)
2. Menginformasikan pada pasien tentang penyebab nyeri
3. Menginformasikan pada pasien tentang nyeri yang ditimbulkan pasca operasi
4. Menginformasikan pada pasien tentang perawatan nyeri pasca operasi
5. Mengajarkan teknik penghilang nyeri dengan pengalihan nyeri
6. Mengajarkan teknik latihan nafas dalam dan pendekatan spiritual untuk
menghilangkan nyeri

E (Evaluasi)
S:
1. Klien mengatakan bahwa dengan melakukan teknik relaksasi napas dalam
dan sentuhan di area nyeri yakni perut bagian bawah, klien merasa lebih
rileks
2. Klien mengatakan skala nyeri klien berada diangka 4
O:
1. Klien sedikit lebih tenang,
2. Klien tersenyum saat mulai merasakan nyaman
3. GCS: 4-5-6
4. TD : 110/70 mmHg
5. N : 80x/menit
6. RR : 20x/menit
7. S : 36,30C
A:
1. Masalah ansietas teratasi
2. Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P: Hentikan intervensi

Intra Operasi
S (Subyektif)
-
O (Obyektif)
- Pasien tampak kooperatif
- Sering menarik nafas panjang
- Sering menguap
- TD: 117/62 mmHg
 - Nadi: 66 x/menit
- RR: 16 x/menit

A (Analisa/Diagnosa keperawatan yang ditegakkan berdasarkan DS dan DO)

1. Resiko cedera berhubungan dengan transfer dan transport
2. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif

P (Perencanaan)
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi
Kriteria Hasil
1. Resiko cedera Setelah dilakukan Surgical precaution (2930)
(00035) tindakan perawatan 1. Dekatkan brankar dengan tempat tidur pasien
berhubungan sealama 1x24 jam sedekat mungkin
dengan pasien akan terhindar 2. Sejajarkan brankar dengan tempat tidur
transport dan dari risiko cedera pasien
transfer 3. Pindahkan pasien dari brankar ke tempat
NOC tidur dengan cara yang tepat
Perilaku pencegahan 4. Tidurkan klien pada meja operasi dengan
posisi sesuai kebutuhan
jatuh (1909)
5. Kaji kondisi organ pada area yang rentan
Risk Control (1902)
mengalami cedera posisi bedah (litotomi)
sebelum dilakuan pengaturan posisi bedah
6. Monitor penggunaan instrumen
7. Pastikan tidak ada instrumen yang tertinggal
dalam tubuh klien
2. Resiko infeksi Setelah dilakukan Kontrol infeksi: Intraoperatif (6545)
(00004) tindakan perawatan 1. Bersihkan debu dan
berhubungan sealama 45 menit pasien permukaan mendatar dengan pencahayaan di
dengan akan terhindar dari ruang operasi
tindakan risiko infeksi 2. Monitor dan jaga suhu
invasif NOC: ruangan antara 200C dan 240C
Risk Control (1902) 3. Monitor dan jaga aliran
Thermoregulation udara yang berlapis
(0800) 4. Monitor dan jaga
kelembapan relatif antara 20% dan 60%
5. Batasi dan kontrol lalu
lalang pengunjung
6. Verifikasi bahwa
antibiotik profilaksis telah diberikan dengan
tepat
7. Lakukan tindakan
pencegahan-pencegahan universal
8. Pastikan bahwa personil
yang akan melakukan tindakan operasi
mengenakan pakaian yang sesuai
 9. Verifikasi keutuhan
kemasan steril
10. Verifikasi indikator-
indikator sterilisasi
11. Buka persediaan
peralatan steril dengan menggunakan teknik
aseptik
12. Bantu pemakaian
sarung tangan dan jubah tim
13. Bantu mengenakan
pakaian pasien, meminimalkan tekanan
terhadap bagian-bagian tertentu
14. Pisahkan alat-alat steril
dan non steril
15. Batasi kontaminasi yang
terjadi

I (Implementasi)
Diagnosa 1
1. Mendekatkan brankar dengan tempat tidur pasien sedekat mungkin
2. Mensejajarkan brankar dengan tempat tidur pasien
3. Memindahkan pasien dari brankar ke tempat tidur dengan cara yang tepat
4. Menidurkan pasien pada meja operasi dengan posisi sesuai kebutuhan
5. Mengkaji kondisi organ pada area yang rentan mengalami cedera posisi bedah
(litotomi) sebelum dilakuan pengaturan posisi bedah
6. Memonitor penggunaan instrumen
7. Pastikan tidak ada instrumen yang tertinggal dalam tubuh klien
Diagnosa 2
1. Membersihkan debu dan permukaan mendatar dengan
pencahayaan di ruang operasi
2. Memonitor dan jaga suhu ruangan antara 200C dan 240C
3. Memonitor dan jaga aliran udara yang berlapis
4. Memonitor dan jaga kelembapan relatif antara 20% dan 60%
5. Membatasi dan kontrol lalu lalang pengunjung
6. Memverifikasi bahwa antibiotik profilaksis telah diberikan dengan tepat
7. Melakukan tindakan pencegahan-pencegahan universal
8. Memastikan bahwa personil yang akan melakukan tindakan operasi mengenakan
pakaian yang sesuai
9. Memverifikasi keutuhan kemasan steril
10. Memverifikasi indikator-indikator sterilisasi
11. Membuka persediaan peralatan steril dengan menggunakan teknik aseptik
12. Membantu pemakaian sarung tangan dan jubah tim
13. Membantu mengenakan pakaian pasien, meminimalkan tekanan terhadap bagian-
bagian tertentu
14. Memisahkan alat-alat steril dan non steril
15. Membatasi kontaminasi yang terjadi

E (Evaluasi)
S: -
O:
- pasien dipindahkan dari ruangan dengan aman
- instrumen terjaga kestrerilannya
- personil yang melakukan tindakan operasi mengenakan pakaian yang sesuai
- TD: 120/70 mmHg
- Suhu 360C
- Nadi 70 x/menit
- RR 18 x/menit

A: masalah resiko cedera dan resiko infeksi dapat dihindari

P: hentikan intervensi

Post Operasi
S (Subyektif)
Pasien mengatakan, “kaki saya masih sulit digerakkan ini sampek kapan mbak?
Kapan saya boleh makan ya mbak?”.

O (Obyektif)
- TD: 120/88 mmHg
- Nadi: 81x/menit
 - RR: 24x/menit
- Pasien tampak bingung sambil mengajukan beberapa pertanyaan

A (Analisa/Diagnosa keperawatan yang ditegakkan berdasarkan DS dan DO)

Kurang pengetahuan tentang penatalaksanaan paska operatif dan masa
penyembuhan berhubungan dengan kurangnya informasi.

P (Perencanaan)
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi
Kriteria Hasil
1. Kurang Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji pengetahuan pasien
pengetahuan perawatan selama 45 menit 2. Berikan informasi dan pendidikan
tentang pasien mengetahui perawatan kesehatan terkait perawatan pada
penatalaksanaan pada post operatif. Dengan pasien post operasi
paskaoperatif dan ditandai kriteria hasil: 3. Selalu ingatkan dan ulangi apa saja
masa 1. Klien mampu yang harus dilakukan pada
penyembuhan menyebutkan apa saja yang perawatan pasca operasi
behubungan harus diperhatikan setelah 4. Kolaborasi dengan tim dokter
dengan rendahnya post operasi terkait obat-obat pasca operasi
pendidikan dan 2. Klien tidak cemas
akses informasi dengan banyak bertanya

I (Implementasi)
1. Kaji pengetahuan pasien
2. Berikan informasi dan pendidikan kesehatan terkait perawatan pada pasien post
operasi
3. Selalu ingatkan dan ulangi apa saja yang harus dilakukan pada perawatan pasca
operasi
4. Kolaborasi dengan tim dokter terkait obat-obat pasca operasi

E (Evaluasi)
S: pasein mengatakan,”Alhamdulillah operasinya selesai, terima kasih ya mbak
semuanya berjalan dengan lancar”.
O:
- TD: 126/80 mmHg
- Nadi: 91 x/menit
- Pasien tersenyum dan tidak tampak kegelisahan
- Kontak mata baik
- Irama nafas reguler
- Pasien mampu mengulang hal-hal yang harus dilakukan setelah operasi
A: Kurang pengetahuan tentang penatalaksanaan paskaoperatif dan masa
penyembuhan berhubungan dengan rendahnya pendidikan dan akses
informasi tertasi.
P: Hentikan intervensi