DEPARTEMEN KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

PENDATAAN PUSKESMAS TAHUN 2014

I. IDENTITAS WILAYAH

NO. RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN

1 2 3 4 5
101 Provinsi Diisi dengan Nama Propinsi Pada kolom ke-3 diisi dengan nama Provinsi di mana
Puskesmas tersebut berada.
(Diisi oleh petugas) Pada kolom ke-4 terdiri dari 2 digit angka yang
mengacu kepada kode dari BPS.
Contoh :
* 11 : untuk propinsi NAD
* 32 : untuk propinsi JAWA BARAT
102 Kabupaten/Kota Diisi dengan Nama Kabupaten / Pada kolom ke-3 diisi dengan nama Kabupaten / Kota
Kota di mana Puskesmas tersebut berada.
(Diisi oleh petugas) Pada kolom ke-4 terdiri dari 2 digit angka yang
mengacu kepada kode dari BPS, dimana untuk yang
menyatakan Kota digit pertama dimulai dengan
angka ”7”.
Contoh : * 11 01 : untuk Kabupaten SIMEULUE
103 Kecamatan Diisi dengan Nama Kecamatan Pada kolom ke-3 diisi dengan nama Kecamatan di
mana Puskesmas tersebut berada.
(Diisi oleh petugas)
Pada kolom ke-4 terdiri dari 3 digit angka yang
mengacu kepada kode dari BPS, di mana yang
menyatakan kecamatan hasil dari pemekaran digit
pertama dimulai dengan angka ”1”.

Formulir Isian Pendataan Puskesmas -1-

 II. IDENTITAS PUSKESMAS

NO. RINCIAN KODE KODE

1 2 3 4 5
201 Kode Terdiri dari 11 digit alfanumerik yang terdiri dari :
Puskesmas  1 digit pertama diisi dengan huruf ”P” yang
menandakan Puskesmas.
(Diisi oleh petugas)  2 digit berikutnya diisi dengan kode Provinsi
yang mengacu kepada kode dari BPS.
 2 digit berikutnya diisi dengan kode Kabupaten
yang mengacu kepada kode dari BPS.
 3 digit berikutnya diisi dengan kode
Kecamatan yang mengacu kepada kode dari
BPS.
 1 digit beikutnya diisi dengan angka ”1”
apabila Puskesmas tersebut adalah Puskesmas
Perawatan dan diisi dengan angka ”2” apabila
Puskesmas tersebut adalah Puskesmas
NonPerawatan.
 2 digit terakhir menyatakan nomor urut
puskesmas.
202 Jenis 1. Perawatan Diisi sesuai dengan angka pilihan pada kolom ke-
Puskesmas 4.
2. Non Perawatan  331-335 Tidak perlu
diisi Jenis Puskesmas disesuaikan dengan SK. Bupati /
Walikota setempat.
203 No Urut Diisi oleh petugas sesuai dengan nomor urut
Puskesmas Puskesmas di kecamatan tersebut

204 Nama ____________________________ Diisi dengan nama dari Puskesmas tersebut.

Puskesmas
205 Alamat a. Diisi dengan nama Desa/Kelurahan di mana
a. Desa / Kelurahan / Nagari (Coret yang
Puskesmas terletak.
Puskesmas tidak perlu) b. Diisi dengan nama jalan dan nomor
___________________________ c. Diisi dengan Rt. dan RW. di mana Puskesmas
b. Jln _____________________ No ___ terletak.
d. Diisi dengan nomor telephone (apabila
c. Rt ____ Rw _____
Puskesmas tersebut memiliki telephone)
d. No. Telephone _____________ e. Diisi dengan nomor fax (apabila Puskesmas
e. No. Fax _______________ tersebut memiliki fax)

Formulir Isian Pendataan Puskesmas -2-

 f. E-Mail ________________________ f. Diisi dengan alamat e-mail (apabila Puskesmas
tersebut memiiki alama e-mail

III. KARAKTERISTIK PUSKESMAS

NO. RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN

1 2
WILAYAH KERJA PUSKESMAS
301 Jumlah Desa/Kelurahan
di Wilayah Kerjanya
302 Luas Wilayah Kerjanya
3 4 5
a. Diisi dengan jumlah desa yang berada di wilayah
a. Desa kerjanya.
b. Kelurahan b. Diisi dengan jumlah kelurahan yang berada di
wilayah kerjanya.
c. Nagari
c. Diisi dengan jumlah nagari yang berada di wilayah
kerjanya.
____________________ km2 Diisi dengan luas wilayah kerja Puskesmas.

303 Jangkauan Pelayanan a. Waktu Tempuh Jam Menit a. Diisi dengan waktu tempuh untuk mencapai
Puskesmas Puskesmas dari desa terjauh
ke Desa Terjauh
b. Alat transportasi yang umum
di gunakan
b. Diisi dengan angka yang menunjukkan alat
1.Jalan kaki
transportasi yang umum dipergunakan oleh
2.Sepeda
masyarakat untuk mencapai Puskesmas dari desa
3.Sepeda motor
terjauh
4.Kendaraan roda 4
5.Perahu
6.Pesawat
c. Diisi dengan rata-rata biaya transportasi (pergi-
7.Lainnya Rp. pulang) yang dikeluarkan untuk mencapai
c. Biaya ___________________________ Puskesmas dari desa terjauh
304 Jangkauan ke Fasilitas a. Waktu Tempuh Jam Menit a. Diisi dengan waktu tempuh untuk mencapai
Rujukan Terdekat fasilitas rujukan terdekat.

b. Alat transportasi yang umum

di gunakan
b. Diisi dengan angka yang menunjukkan alat
1. Jalan kaki transportasi yang umum dipergunakan oleh

Formulir Isian Pendataan Puskesmas -3-

 2.Sepeda masyarakat untuk mencapai fasilitas rujukan
3. Sepeda motor terdekat.
4.Kendaraan roda 4 c. Diisi dengan rata-rata biaya transportasi (pergi-
5.Perahu pulang) yang dikeluarkan untuk mencapai fasilitas
6.Pesawat Rp. rujukan terdekat.
7.Lainnya __________________________
c. Biaya
1 2 3 4 5
305 Nama Dibuat Pada Daftar Terlampir. Diisi dengan nama-nama Desa/Kelurahan/Nagari
Desa/Kelurahan/Nagari serta jumlah penduduknya pada daftar lampiran.
serta Jumlah Penduduk di
Wilayah Kerjanya
306 Letak Administratif 1. Kota Metropolitan Diisi dengan pilihan 1 s/d 5 yang sesuai dengan letak
2. Ibukota Provinsi administratif tertinggi dari puskesmas tersebut pada
kolom 4.
3. Ibukota Kabupaten/Kota
4. Ibukota Kecamatan
5. Lainnya
307 Letak Geografis wilayah a. Kepulauan Diisi dengan tanda ”X” pada letak geografis wilayah
Puskesmas b. Pantai Puskesmas yang sesuai dengan pilihan.
c. Rawa (Definisi lihat pada DO)
d. Dataran Rendah
e. Berbukit
f. Pegunungan
308 Letak Strategis a. Perbatasan Negara Diisi dengan tanda ”X” pada letak strategis
Puskesmas Puskesmas yang sesuai dengan pilihan.
b. Perbatasan Propinsi
c. Transmigrasi
d. Terpencil
e. Tertinggal
f. Daerah Wisata
g. Daerah Industri
h. Daerah Rawan Kecelakaan
i. Lainnya
TANAH PUSKESMAS

Formulir Isian Pendataan Puskesmas -4-

311 Status Kepemilikan 1. Tanah Negara Pada kolom ke-4 dengan kode angka yang
Tanah menunjukkan status dari kepemilikan tanah di mana
2. Tanah Depkes Puskesmas tersebut berdiri.
3. Tanah PemProp
4. Tanah Pemkab/Pemkot
5. Milik Masyarakat
6. Tidak Jelas
1 2 3 4 5

312 Luas Tanah (m2) Diisi dengan berapa meter persegi (m 2) luas dari tanah
yang dimiliki Puskesmas.

313 Sertifikat 1. Ada Isikan dengan angka “1” jika tanah tersebut memiliki
sertifikat dan isikan dengan angka “2” jika tanah tersebut
2. Tidak tidak memiliki sertifikat
BANGUNAN PUSKESMAS
321 Luas Bangunan Puskesmas Diisi dengan berapa meter persegi (m 2) luas dari
(m2) bangunan Puskesmas.

322 Tahun Pembangunan Diisi dengan tahun saat Puskesmas tersebut didirikan.

323 Tahun Perbaikan Terakhir Diisi dengan tahun saat Puskesmas tersebut diperbaiki
terakhir kali.

324 Kondisi Sekarang 1. Baik Diisi dengan pilihan 1 sampai 5 yang sesuai dengan
kondisi dari bangunan Puskesmas tersebut pada kolom
2. Rusak Ringan ke-4.
3. Rusak Sedang
4. Rusak Berat
5. Dalam Proses
Pembangunan/Perbaikan
BANGUNAN RUANG Diisi khusus untuk Puskesmas Perawatan
PERAWATAN
331 Luas Ruang Perawatan (m2) Diisi dengan berapa meter persegi (m 2) luas ruang
perawatan yang dimiliki Puskesmas.
332 Jumlah Tempat Tidur Diisi dengan jumlah tempat tidur yang masih bisa
difungsikan yang dimiliki Puskesmas.

Formulir Isian Pendataan Puskesmas -5-

333 Tahun Pembangunan Diisi dengan tahun saat ruang perawatan didirikan.
334 Tahun Perbaikan Terakhir Diisi dengan tahun saat ruang perawatan tersebut
diperbaiki terakhir kali.
335 Kondisi Sekarang 1. Baik Diisi dengan pilihan 1 sampai 5 yang sesuai dengan
kondisi dari bangunan ruang perawatan Puskesmas
2. Rusak Ringan tersebut pada kolom ke-4.
3. Rusak Sedang
4. Rusak Berat
5. Dalam Proses
Pembangunan/Perbaikan

IV. BANGUNAN PERUMAHAN

RUMAH DINAS DOKTER / DOKTER GIGI PEDOMAN PENGISIAN

1 2 3 4 5
401 Rumah Dinas Dokter / Dokter Pada kolom ke-4 sebutkan jumlah dari rumah dinas
Gigi dokter/dokter gigi yang dimiliki oleh Puskesmas
tersebut.
402 Tahun Pembangunan a. Diisi dengan tahun saat dibangun.
b. Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing
c. tahun pembangunannya.
d.
e.
403 Tahun Perbaikan Terakhir a. Diisi dengan tahun saat diperbaiki terakhir kali
b. berdasarkan alokasi anggaran.
c. Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing
tahun perbaikan terakhirnya berdasarkan alokasi
d. anggaran.
e.
404 Kondisi Sekarang 1. Baik a. Diisi dengan angka kondisi yang sesuai dengan
keadaan masing-masing rumah dinas saat ini.
2. Rusak Ringan b.
3. Rusak Sedang c.
4. Rusak Berat d.
5. Dalam Proses e.
Pembangunan/Perbaikan

Formulir Isian Pendataan Puskesmas -6-

405 Pemanfaatan Bangunan 1. Sesuai Peruntukan a. Diisi dengan angka yang sesuai dengan peruntukan
dari masing-masing rumah dinas saat ini.
Rumah Dinas Dokter / Dokter 2. Tidak Sesuai dengan b. Contoh :
Gigi Peruntukan c. Sesuai Peruntukan apabila Rumah Dinas terebut
d. digunakan sebagai tempat tinggal Dokter.
e.

1 2 3 4 5
RUMAH DINAS PARAMEDIS
411 Rumah Dinas Paramedis Pada kolom ke-4 sebutkan jumlah rumah dinas
paramedis yang dimiliki oleh Puskesmas tersebut.
412 Tahun Pembangunan a. Diisi dengan tahun saat dibangun.
b. Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing
c. tahun pembangunannya.
d.
e.
413 Tahun Perbaikan Terakhir a. Diisi dengan tahun saat diperbaiki terakhir kali
b. berdasarkan alokasi anggaran.
c. Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing
tahun perbaikan terakhirnya berdasarkan alokasi
d. anggaran.
e.
414 Kondisi Sekarang 1. Baik a. Diisi dengan angka kondisi yang sesuai dengan
keadaan masing-masing rumah dinas saat ini.
2. Rusak Ringan b.
3. Rusak Sedang c.
4. Rusak Berat d.
5. Dalam Proses e.
Pembangunan/Perbaikan
415 Pemanfaatan Bangunan 1. Sesuai Peruntukan a. Diisi dengan angka yang sesuai dengan peruntukan
dari masing-masing rumah dinas saat ini.
Rumah Dinas Paramedis 2. Tidak Sesuai dengan b. Contoh :
Peruntukan c. Sesuai Peruntukan apabila Rumah Dinas terebut
d. digunakan sebagai tempat tinggal Tenaga
Paramedis.
e.

Formulir Isian Pendataan Puskesmas -7-

 1 2 3 4 5
RUMAH DINAS TENAGA NON KESEHATAN
421 Rumah Dinas Tenaga Non Pada kolom ke-4 Sebutkan jumlah rumah dinas
Kesehatan tenaga non kesehatan yang dimiliki oleh Puskesmas
tersebut.
422 Tahun Pembangunan a. Diisi dengan tahun saat dibangun.
b. Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing
c. tahun pembangunannya.
d.
e.
423 Tahun Perbaikan Terakhir a. Diisi dengan tahun saat diperbaiki terakhir kali
b. berdasarkan alokasi anggaran.
c. Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing
tahun perbaikan terakhirnya berdasarkan alokasi
d. anggaran.
e.
424 Kondisi Sekarang 1. Baik a. Diisi dengan angka kondisi yang sesuai dengan
keadaan masing-masing rumah dinas saat ini.
2. Rusak Ringan b.
3. Rusak Sedang c.
4. Rusak Berat d.
5. Dalam Proses e.
Pembangunan/Perbaikan
425 Pemanfaatan Bangunan 1. Sesuai Peruntukan a. Diisi dengan angka yang sesuai dengan peruntukan
dari masing-masing rumah dinas saat ini.
Rumah Dinas Tenaga Non 2. Tidak Sesuai dengan b. Contoh :
Kesehatan Peruntukan c. Sesuai Peruntukan apabila Rumah Dinas terebut
d. digunakan sebagai tempat tinggal Dokter.
e.

Formulir Isian Pendataan Puskesmas -8-

 1 2 3 4 5
BANGUNAN ASRAMA
431 Luas Bangunan (m2) Diisi dengan berapa meter persegi (m 2) luas dari
bangunan asrama.
432 Jumlah Tempat Tidur Diisi dengan jumlah tempat tidur yang dimiliki.

433 Tahun Pembangunan Diisi dengan tahun saat didirikan.

434 Tahun Perbaikan Terakhir Diisi dengan tahun saat diperbaiki terakhir kali.
435 Kondisi Sekarang 1. Baik Diisi dengan pilihan 1 sampai 5 yang sesuai dengan
kondisi dari bangunan bangunan asrama tersebut
2. Rusak Ringan pada kolom ke-4.
3. Rusak Sedang
4. Rusak Berat
5. Dalam Proses
Pembangunan/Perbaikan
436 Pemanfaatan Bangunan 1. Sesuai Peruntukan Isikan dengan angka pilihan yang sesuai pada kolom
ke-4.
Asrama 2. Tidak Sesuai dengan
Peruntukan

V. SARANA PENUNJANG

NO. RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN

1 2 3 4 5
TRANSPORTASI
501 Sepeda Jumlah Kondisi Sebutkan jumlah total pada kolom ke-3
1. Baik & Berfungsi Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan
kondisinya.

Formulir Isian Pendataan Puskesmas -9-

 2. Baik & Tidak Berfungsi
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
502 Sepeda Motor Jumlah Kondisi Sebutkan jumlah total pada kolom ke-3
1. Baik & Berfungsi Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan
2. Baik Tidak Berfungsi kondisinya.
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
503 Puskesmas Keliling Jumlah Kondisi Sebutkan jumlah total pada kolom ke-3
Roda 4 1. Baik & Berfungsi Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan
2. Baik Tidak Berfungsi kondisinya.
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
504 Puskesmas Keliling Jumlah Kondisi Sebutkan jumlah total pada kolom ke-3
Perairan 1. Baik & Berfungsi Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan
2. Baik Tidak Berfungsi kondisinya.
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
505 Sarana Transportasi Kondisi Sebutkan sarana transportasi lainnya serta jumlah
Lainnya (Sebutkan) _______________________ 1. Baik & Berfungsi total pada kolom ke-3
2. Baik Tidak Berfungsi Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan
kondisinya.
Jumlah 3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi

1 2 3 4 5
SARANA KOMUNIKASI & INFORMASI
511 Radio Komunikasi Jumlah Kondisi Sebutkan jumlahnya pada kolom ke-3
1. Baik & Berfungsi Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan
2. Baik Tidak Berfungsi kondisinya.
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi

Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 10 -

512 Telephone Jumlah Kondisi
1. Baik & Berfungsi
2. Baik Tidak Berfungsi
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
1 2 3 4
513 Fax Jumlah Kondisi
1. Baik & Berfungsi
2. Baik Tidak Berfungsi
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
514 Komputer Jumlah Kondisi
1. Baik & Berfungsi
2. Baik Tidak Berfungsi
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
515 Lainnya (Sebutkan) Jumlah Kondisi
1. Baik & Berfungsi
2. Baik Tidak Berfungsi
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
Sebutkan jumlahnya pada kolom ke-3
Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan
kondisinya.
5
Sebutkan jumlahnya pada kolom ke-3
Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan
kondisinya.
Sebutkan jumlahnya pada kolom ke-3
Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan
kondisinya.
Sebutkan jumlahnya pada kolom ke-3
Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan
kondisinya.

1 2 3 4 5
SUMBER ENERGI
521 PLN 1. Ada a. Diisikan berapa jam ketersediaan sumber energi
a. Jam / Hari
dari PLN dalam 1 hari.
2. Tidak b. Sebutkan kapasitas/kekuatan sumber energi dari
b. Watt PLN tersebut.

522 Genset 1. Ada Kondisi Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki
genset sebagai sumber energi dan pada kolom ke-4
2. Tidak 1. Baik & Berfungsi isikan dengan angka yang menerangkan kondisinya.

Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 11 -

 2. Baik Tidak Berfungsi
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
523 Minyak 1. Ada Kondisi
2. Tidak 1. Baik & Berfungsi
2. Baik Tidak Berfungsi
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
1 2 3 4
524 Solar Cell 1. Ada Kondisi
2. Tidak 1. Baik & Berfungsi
2. Baik Tidak Berfungsi
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
525 Lainnya (sebutkan) Kondisi
1. Baik & Berfungsi
______________________ 2. Baik Tidak Berfungsi
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
1 2 3 4
PRASARANA
531 Sarana Air Bersih 1. Ada Kondisi
2. Tidak 1. Baik & Berfungsi
2. Baik Tidak Berfungsi
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
532 Sarana Pembuangan 1. Ada Kondisi
(Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki
sumber energi yang menggunakan BBM dan pada
kolom ke-4 isikan dengan angka yang menerangkan
kondisinya.
(Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
5
Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki
sumber energi yang menggunakan solar cell dan
pada kolom ke-4 isikan dengan angka yang
menerangkan kondisinya.
(Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
Sebutkan sumber energi lainnya pada kolom ke-3
dan isikan dengan angka pada kolom ke-4 yang
sesuai dengan kondisinya.
Bila terdapat lebih dari satu dilampirkan.
5
Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki
fasilitas air bersih dan pada kolom ke-4 isikan
dengan angka yang menerangkan kondisinya.
(Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki
Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 12 -
 Sampah 2. Tidak tempat pembuangan sampah dan pada kolom ke-4
isikan dengan angka yang menerangkan kondisinya.
1. Baik & Berfungsi (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
2. Baik Tidak Berfungsi
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
533 Sarana Pembuangan 1. Ada Kondisi Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki
Air Limbah (SPAL) tempat pembuangan limbah dan pada kolom ke-4
2. Tidak 1. Baik & Berfungsi isikan dengan angka yang menerangkan kondisinya.
2. Baik Tidak Berfungsi (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
534 Sarana Pembuangan 1. Ada Kondisi Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki
Tinja (Jamban) jamban dan pada kolom ke-4 isikan dengan angka
2. Tidak 1. Baik & Berfungsi yang menerangkan kondisinya.
2. Baik Tidak Berfungsi (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi

VI. PERALATAN PUSKESMAS

NO. RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN

1 2 3 4 5
PERALATAN
601 Poliklinik Set Kondisi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir
Tahun Terakhir Mendapatkan 1. Berfungsi mendapatkan Poliklinik Set.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
2. Tidak Berfungsi
dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat
pada Pedoman).
602 Minor Surgery Set Kondisi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir
Tahun Terakhir Mendapatkan 1. Berfungsi mendapatkan Minor Surgery Set.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
2. Tidak Berfungsi
dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat
pada Pedoman).

Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 13 -

603 KIA

a. Bidan Kit Kondisi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir
Tahun Terakhir Mendapatkan 1. Berfungsi mendapatkan Bidan Kit.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
2. Tidak Berfungsi
dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat
pada Pedoman).
b. Partus Set Kondisi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir
Tahun Terakhir Mendapatkan 1. Berfungsi mendapatkan Partus Set.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
2. Tidak Berfungsi
dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat
pada Pedoman).
c. Implant Kit Kondisi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir
Tahun Terakhir Mendapatkan 1. Berfungsi mendapatkan Implant Kit.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
2. Tidak Berfungsi
dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat
pada Pedoman).
d. IUD Kit Kondisi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir
Tahun Terakhir Mendapatkan 1. Berfungsi mendapatkan IUD Kit.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
2. Tidak Berfungsi
dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat
pada Pedoman).
604 Imunisasi Kit Kondisi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir
Tahun Terakhir Mendapatkan 1. Berfungsi mendapatkan Imunisasi Kit.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
2. Tidak Berfungsi
dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat
pada Pedoman).
605 Sanitasi Kit Kondisi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir
Tahun Terakhir Mendapatkan 1. Berfungsi mendapatkan Sanitasi Kit.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
2. Tidak Berfungsi
dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat
pada Pedoman).
1 2 3 4 5

606 Dental Kit Kondisi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir
Tahun Terakhir Mendapatkan 1. Berfungsi mendapatkan Dental Kit.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
2. Tidak Berfungsi
dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat
pada Pedoman).
607 Dental Unit Kondisi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir
Tahun Terakhir Mendapatkan 1. Berfungsi mendapatkan Dental Unit.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
2. Tidak Berfungsi

Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 14 -

 dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat
pada Pedoman).
608 Laboratorium set Kondisi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir
Tahun Terakhir Mendapatkan 1. Berfungsi mendapatkan Laboratorium Set.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
2. Tidak Berfungsi
dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat
pada Pedoman).
609 Nutrition Kit Kondisi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir
Tahun Terakhir Mendapatkan 1. Berfungsi mendapatkan Nutrition Kit.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
2. Tidak Berfungsi
dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat
pada Pedoman).
610 Radiologi unit Kondisi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir
Tahun Terakhir Mendapatkan 1. Berfungsi mendapatkan Radiologi Unit.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
2. Tidak Berfungsi
dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat
pada Pedoman).
611 KIE Kit (Paket Kondisi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir
Penyuluhan) Tahun Terakhir Mendapatkan 1. Berfungsi mendapatkan KIE Kit.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
2. Tidak Berfungsi
dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat
pada Pedoman).
612 Emergency Kit Kondisi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir
Tahun Terakhir Mendapatkan 1. Berfungsi mendapatkan Emergency Kit.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
2. Tidak Berfungsi
dengan keadaan kondisi pada saat ini, (Definisi
kondisi lihat pada Pedoman).

VII. PENGORGANISASIAN PUSKESMAS

NO. RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN

1 2 3 4 5
PENGORGANISASIAN Jenis Tenaga Pendidikan Terakhir

Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 15 -

701 a. Kepala Puskesmas 0. Tidak Ada 0. Tidak Ada Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai
1. Dokter 1. SPK untuk menerangkan jenis tenaga yang
2. Dokter Gigi 2. SLTA bertanggung jawab.
3. Sarjana Kesmas 3. D I Kesehatan Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
4. Sanitarian 4. D I Non Kes dengan latar belakang pendidikan terakhir.
b. Ketatausahaan 5. Gizi 5. D III Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai
6. Bidan Kesehatan untuk menerangkan jenis tenaga yang
7. Perawat 6. D III Non Kes bertanggung jawab.
8. Perawat Gigi 7. S1 Kesehatan Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
9. Asisten 8. S1 Non Kes dengan latar belakang pendidikan terakhir.
c. Keuangan Apoteker/Apoteker 9. S2 Kesehatan Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai
10. Analis Kesehatan 10. S2 Non Kes untuk menerangkan jenis tenaga yang
11. Pekarya bertanggung jawab.
12. Tenaga Lainnya Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
dengan latar belakang pendidikan terakhir.
d. Promosi Kesehatan Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai
untuk menerangkan jenis tenaga yang
bertanggung jawab.
Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
dengan latar belakang pendidikan terakhir.
e. Kesling Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai
untuk menerangkan jenis tenaga yang
bertanggung jawab.
Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
dengan latar belakang pendidikan terakhir.
f. KIA / KB Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai
untuk menerangkan jenis tenaga yang
bertanggung jawab.
Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
dengan latar belakang pendidikan terakhir.
g. Gizi Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai
untuk menerangkan jenis tenaga yang
bertanggung jawab.
Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
dengan latar belakang pendidikan terakhir.
h. PPM Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai
untuk menerangkan jenis tenaga yang
bertanggung jawab.
Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
dengan latar belakang pendidikan terakhir.

Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 16 -

 1 2 3 4 5
i. Pelayanan Pengobatan Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai
untuk menerangkan jenis tenaga yang
bertanggung jawab.
Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
dengan latar belakang pendidikan terakhir.
j. Pencatatan dan Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai
Pelaporan untuk menerangkan jenis tenaga yang
bertanggung jawab.
Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
dengan latar belakang pendidikan terakhir.
KETENAGAAN Jumlah Pria Jumlah Wanita No. 711 s/d 7115 diisi sesuai dengan
pendidikan terakhir di bidang kesehatan.
711 Dokter Spesialis Sebutkan jumlah tenaga dokter spesialis pria
dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan
ke-4.
712 Dokter Umum Sebutkan jumlah tenaga dokter umum pria dan
wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-
4.
713 Dokter Gigi Sebutkan jumlah tenaga dokter gigi pria dan
wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-
4.
714 Perawat Sebutkan jumlah penaga perawat pria dan
wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-
4.
715 Perawat Gigi Sebutkan jumlah tenaga perawat gigi pria dan
wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-
4.
716 Bidan Sebutkan jumlah tenaga bidan pria dan wanita
masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
717 Apoteker & S1 Farmasi Sebutkan jumlah tenaga apoteker pria dan
wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-
4.
718 Asisten Apoteker Sebutkan jumlah tenaga asisten apoteker pria
dan panita masing-masing pada kolom ke-3 dan

Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 17 -

 ke-4.
719 Analis Farmasi Sebutkan jumlah tenaga analis farmasi pria dan
wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-
4.
711 Kesmas ( S1 ) Sebutkan jumlah tenaga Kesmas (S1) pria dan
0 wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-
4.
711 Kesmas ( S2 ) Sebutkan jumlah tenaga Kesmas (S2) pria dan
1 wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-
4.

1 2 3 4 5

711 Sanitarian Sebutkan jumlah tenaga sanitarian pria dan

2 wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-
4.
711 Gizi Sebutkan jumlah tenaga gizi pria dan wanita
3 masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
711 Keterapian Fisik Sebutkan jumlah tenaga keterapian fisik pria dan
4 (Fisioterapis, Okupasi wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-
Terapis, Terapis Wicara, 4.
Akupunturis)
711 Keteknisan Medis Sebutkan jumlah tenaga keteknisan medis pria
5 (Radiodiagnostik & dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan
Radioterapi, Teknisi Gigi, ke-4.
Teknisi Elektromedik,
Analis Kesehatan,
Refraksionis Optisi, Teknisi
Transfusi Darah, Perekam
Medis, Ortotik Prostetik)

Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 18 -

711 Pekarya Sebutkan jumlah tenaga pekarya pria dan wanita
6 masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
711 TU Sebutkan jumlah tenaga TU pria dan wanita
7 masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
711 Sopir Sebutkan jumlah tenaga sopir pria dan wanita
8 masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
711 Keuangan Sebutkan jumlah tenaga keuangan pria dan
9 wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-
4.
712 Tenaga Non Kesehatan Sebutkan jumlah tenaga non kesehatan lainnya
0 Lainnya pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3
dan ke-4.

VIII. PROGRAM PUSKESMAS

PROGRAM POKOK
1 2 3 4 5
801 Upaya Promosi Kesehatan 1. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di
Puskesmas tersebut menyelenggarakan program
2. Tidak promosi, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.
802 Upaya Kesehatan Lingkungan 1. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di
Puskesmas tersebut menyelenggarakan program
2. Tidak pelayanan pengobatan dasar, dan isikan dengan angka
“2” apabila tidak.
803 Upaya KIA serta KB 1. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di
Puskesmas tersebut menyelenggarakan program KIA /
2. Tidak KB, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.
804 Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat 1. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di
Puskesmas tersebut terdapat program PPM, dan isikan
2. Tidak dengan angka “2” apabila tidak.
805 Upaya P3M 1. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di
Puskesmas tersebut menyelenggarakan program
2. Tidak Kesling dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.

Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 19 -

806 Upaya Pengobatan 1. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di
Puskesmas tersebut menyelenggarakan program Gizi,
2. Tidak dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.
PROGRAM PENGEMBANGAN
811 Upaya Kesehatan Sekolah 1. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di
Puskesmas tersebut menyelenggarakan program
2. Tidak perawatan kesehatan masyarakat (PHN), dan isikan
dengan angka “2” apabila tidak.
812 Upaya Kesehatan Olahraga 1. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di
Puskesmas tersebut menyelenggarakan program upaya
2. Tidak kesehatan sekolah, dan isikan dengan angka “2”
apabila tidak.
813 Upaya Perawatan Kesehatan 1. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di
Masyarakat Puskesmas tersebut menyelenggarakan program upaya
2. Tidak kesehatan usila, dan isikan dengan angka “2” apabila
tidak.
814 Upaya Kesehatan Kerja 1. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di
Puskesmas tersebut menyelenggarakan program upaya
2. Tidak kesehatan kerja, dan isikan dengan angka “2” apabila
tidak.
815 Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di
Puskesmas tersebut menyelenggarakan program upaya
2. Tidak kesehatan gigi dan mulut, dan isikan dengan angka “2”
apabila tidak.

1 2 3 4 5

816 Upaya Kesehatan Jiwa 1. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di
Puskesmas tersebut terdapat program upaya
2. Tidak kesehatan jiwa, dan isikan dengan angka “2” apabila
tidak.
817 Upaya Kesehatan Mata 1. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di
Puskesmas tersebut terdapat program upaya
2. Tidak kesehatan mata, dan isikan dengan angka “2”
apabila tidak.
818 Upaya Kesehatan Usia Lanjut 1. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di
Puskesmas tersebut terdapat program imunisasi,
2. Tidak dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.
819 Upaya Pembinaan Pengobatan 1. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di
Tradisional Puskesmas tersebut terdapat program upaya
2. Tidak kesehatan tradisional, dan isikan dengan angka “2”

Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 20 -

 apabila tidak.
811 Lainnya (Sebutkan) Sebutkan Program Pengembangan lainnya yang
0 diselenggarakan oleh Puskesmas.
_________________________ Jawaban bisa lebih dari 1.

IX. PEMBIAYAAN PUSKESMAS

NO. RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN

1 2 3 4 5
PEMBIAYAAN PUSKESMAS
901 Biaya Pelayanan Puskesmas Diisi dengan sistem pembiayaan yang ditetapkan
1. Pola Tarif
melalui Perda setempat.
2. Pola Untuk Pola paket termasuk yang gratis.
Paket
902 Retribusi Rp. ____________________________ Diisi dengan retribusi per-orang menurut Perda
setempat.

903 Pendapatan Puskesmas a. Dana yang dapat a. Persentase dana yang dapat digunakan langsung
langsung oleh Puskesmas.
_______ %
dipergunakan
b. Persentase dana yang dikembalikan ke Puskesmas
b. Dana yang kembali ke
_______ % setelah disetorkan ke Pemerintah Daerah.
Puskesmas

Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 21 -

 X. JARINGAN PUSKESMAS

NO. RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN

1 2 3 4 5

JARINGAN PUSKESMAS & UKBM Jumlah

XI. FOTO DAN KOORDINAT LOKASIjumlah Pustu yang dimiliki pada kolom ke-
Sebutkan
100 Puskesmas Pembantu (Pustu)
1NO. 4. PEDOMAN PENGISIAN
RINCIAN KODE
100 Polindes Sebutkan jumlah Polindes5 yang dimiliki pada kolom
1 2 3 4 ke-4.
2
100 Bidan di desa Sebutkan jumlah bidan PNS atau non PNS yang oleh
3 pemerintah diberi tugas dan ditempatkan di suatu
wilayah kerja setingkat desa.
100 PosyanduFOTO dan KOORDINAT LOKASI Sebutkan jumlah Posyandu yang dimiliki pada kolom
4 ke-4.
110 Foto Puskesmas Lampirkan Foto Puskesmas dengan resolusi 800 X 600 Lampirkan Foto Puskesmas.
100 Pos Obat 1
Desa Sebutkan jumlah pos obat desa yang dimiliki pada
Pixels kolom ke-4.
5
110 Koordinat Lokasi a. Lintang a. Pada kolom ke-3 masukkan angka 1 apabila
100 Pos UKK 2 Sebutkan jumlah pos UKK yang
koordinat dimiliki
lokasi pada kolom
Puskesmas berada pada lintang
6 1. Selatan o ‘
ke-4. “ selatan dan apabila berada pada lintang utara
2. Utara Sebutkan jumlah pos masukkan angka
kesehatan 2. yang dimiliki
desa
100 Pos Kesehatan Desa
pada‘ kolom ke-4. Masukkan koordinat lintang dari lokasi Puskesmas
7 o pada kolom ke-4.
b. Bujur “
100 UKBM Lainnya. (Sebutkan) Sebutkan Jenis b.dan Jumlah koordinat
Masukkan UKBM lainnya yang
bujur dari lokasi Puskesmas
8 dimiliki pada kolompada
ke-3 kolom
dan ke-4.
ke-4(di lampirkan)

Catatan :

Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 22 -

- Dikirimkan kembali ke Dinas Kesehatan paling lambat 1 minggu setelah instrumen ini diterima.

Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 23 -