PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO

PUSKESMAS BONGO II
KECAMATAN WONOSARI
Jl. Trans Desa Bongo II RT VI KP 96262

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BONGO II

Nomor Tahun 2016

TENTANG

PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR PERILAKU

PEMBERI LAYANAN KLINIS DAN PENILAIANNYA
PUSKESMAS BONGO II TAHUN 2016

KEPALA PUSKESMAS BONGO II,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pemberian pelayanan publik yang berkualitas dan mampu
memberikan kepuasan bagi masyarakat merupakan kewajiban yang harus
dilakukan oleh pemerintah;
b. bahwa Puskesmas sebagai ujung tombak dan sekaligus sebagai tolak ukur
pelayanan publik di bidang kesehatan, merupakan salah satu pilar dalam
memenuhi tuntutan reformasi birokrasi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b,
perlu menetapkan Indikator Perilaku Pemberi Layanan Klinis dan Penilaiannya
Puskesmas Bongo II Tahun 2016.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran

Negara Tahun 2004 Nomor 116 tambahan lembaran Negara Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik ( lembaran
Negara tahun 2009 Nomor 112);
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
tahun 2009 Nomor 140 tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2012 nomor
193;

6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan

Kesehatan Nasional.
7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standart Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
11. Peraturan Daerah Kabupaten Boalemo Nomor 8 Tahun 2008 tentang
Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah Kabupaten
Boalemo (Lembaran Daerah Kabupaten Boalemo Tahun 2008 Nomor 8,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Boalemo Nomor 161);
12. Peraturan Daerah Kabupaten Boalemo Nomor 7 Tahun 2008 tentang
Pembentukan Organisasi dan Tata kerja Dinas Daerah Kabupaten Boalemo
(Lembaran Daerah Kabupaten Boalemo Tahun 2008 Nomor 7), Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Boalemo Nomor 160);
13. Peraturan Bupati Boalemo Nomor 5 Tahun 2009 tentang Penjabaran Tugas
Pokok dan Fungsi Dinas Kesehatan Kabupaten Boalemo (Berita Daerah
Kabupaten Boalemo Tahun 2009 Nomor 5, Tambahan Berita Daerah
Kabupaten Boalemo Nomor 6);
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BONGO II TENTANG

PENYUSUNAN INDIKATOR PERILAKU DAN INDIKATOR PEMBERI
LAYANAN KLINIS DAN PENILAIANNYA PUSKESMAS BONGO II
TAHUN 2016.
KESATU : Menentukan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi pelayanan klinis
sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
KEDUA : Penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi pelayanan klinis
dilaksanakan dengan melibatkan tenaga klinis.
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Wonosari
Pada tanggal : Februari 2016
KEPALA PUSKESMAS BONGO II,

I WAYAN YASA, SKM, M.Kes.

Nip. 19740305 199503 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO

 PUSKESMAS BONGO II
KECAMATAN WONOSARI
Jl. Trans Desa Bongo II Rt VI KP 96262

Lampiran : Surat Keputusan Kepala Puskesmas Bongo II

Nomor : Tahun 2016
Tanggal : Februari 2016

INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

No Jenis Indikator Nilai

Pelayanan
Indikator
Pelayanan 1. Ketersediaan tim kegawatdaruratan 1 Tim
Gawat
Darurat 2. Jam buka pelayanan gawat darurat 24 Jam
3. Tidak terjadinya kesalahan prosedur 100 %
tindakan medis
4. Kelengkapan Informed Consent sebelum 100 %
melaksanakan prosedur tindakan medis
5. Waktu tanggap pelayanan dokter di ≤ 5 menit terlayani
Gawat Darurat setelah pasien
datang
6. Ketepatan pelaksanaan triase . ≥ 90 %

7. Kepuasan pasien . ≥ 70 %

2 Pelayanan 1. Ketersediaan dokter sesuai standar 100 %

Rawat Jalan permenkes No 75/2014

2. Jam buka pelayanan dengan ketentuan 08.00 s/d 14.00

Setiap hari kerja,
kecuali Jum’at :
08.00 – 11.00
3. Waktu tunggu rawat jalan ≤ 30 menit
4. Tidak tejadinya kesalahan identifikasi 100 %
pasien
5. Tidak terjadinya rujukan rawat jalan 100 %
pasien yang semestinya dapat
ditangani di Puskemas
6. Peresepan obat sesuai formularium 100 %
7. Kepuasan pasien ≥ 80 %
3 Pelayanan 1. Pemberi pelayanan di Rawat Inap Sesuai perhitungan
Rawat Inap pola ketenagaan
2. Kamar mandi dengan pengaman 100 %
pegangan tangan
3. Dokter penanggung jawab pasien 100 %
rawat inap
4. Ketepatan waktu jam visite dokter Jam visite :07.00 wita
5. Kejadian infeksi nosokomial ≤9%
6. Tidak adanya kejadian pasien jatuh 100 %

7. Kejadian pulang atas permintaan ≤ 5%

sendiri
 8. Pasien dirawat lebih dari 5 hari ≤5%
9. Kepuasan pasien ≥ 90 %
4 Pelayanan 1. Ketersediaan peralatan bedah minor 100 %
tindakan 2. Ketersediaan ruang tindakan bedah Sesuai dengan
bedah minor minor permenkes 75/2014
3. Ketersediaan dokter/dokter gigi untuk Sesuai dengan
melakukan bedah minor permenkes 75/2014
4. Tidak adanya kejadian operasi salah 100 %
sisi
5. Tidak adanya kejadian operasi salah 100 %
orang
6. Tidak adanya kejadian salah tindakan 100 %
pada operasi
7. Tidak adanya kejadian tertinggalnya 100 %
benda asing/lain pada tubuh pasien
setelah operasi
8. Komplikasi anestesi ≤6%

9. Kejadian infeksi luka operasi ≤ 1 % (???)

10. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
5 Persalinan 1. Ketersediaan tenaga dokter dan bidan 100 %
untuk pertolongan persalinan normal
2. Ketersediaan tim PONED 100 %
3. Pertolongan persalinan normal Sesuai dengan APN
4. Pertolongan persalinan dengan 100 %
penyulit oleh dokter terlatih
5. Konseling peserta KB mantap oleh bidan 100 %
terlatih
6. Tidak terjadinya kematian ibu karena 100 %
persalinan
7. Kepuasan pasien ≥ 80 %
6 Pelayanan 1. Penanggung jawab laboratorium 100 %
laboratorium sesuai dengan permenkes No 75/2014
2. Fasilitas dan peralatan laboratorium 100 %
sesuai permenkes 75/2014
3. Waktu tunggu hasil pelayanan ≤ 120 menit
laboratorium
4. Tidak adanya kejadian tertukar 100 %
specimen pemeriksaan
5. Kemampuan melakukan pentapisan Sesuai standar klinik
(screening) HIV – AIDS VCT
6. Kemampuan Mikroskopis TB Paru
Tersedia tenaga,
peralatan, dan reagen
untuk pemeriksaan
mikroskopis
tuberculosis
7. Tidak adanya kesalahan pemberian 100 %
hasil pemeriksaan laboratorium
8. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku 100 %
mutu eksternal
8. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
1. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
7 Pelayanan 1. Pemberi pelayanan farmasi Sesuai persyaratan
Farmasi permenkes No
75/2014
2. Fasilitas dan peralatan pelayanan Sesuai persyaratan
farmasi permenkes No
75/2014
3. Ketersediaan formularium Tersedia dan updated
paling lama 3 thn
 4. Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 5 menit
5. Peresepan obat sesuai dengan 100 %
Formularium
6. Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤ 15 menit
7. Tidak terjadinya kejadian kesalahan 100 %
pemberian obat
8. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
8 Pelayanan 1. Pemberi pelayanan gizi Sesuai dengan
gizi penghitungan pola
2. ketenagaan
3. Ketersediaan pelayanan konsultasi Tersedia
gizi
4. Ketepatan waktu pemberian makanan ≥ 90 %
pada pasien
5. Tidak adanya kejadian kesalahan 100 %
pemberian diit
6. Sisa makanan yang tidak dimakan ≤ 20 %
oleh pasien
7. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
9 Pelayanan 1. Ketersediaan pelayanan untuk 100 %
pasien keluarga miskin
keluarga 2. Waktu tunggu verifikasi kepesertaan ≤ 15 menit
miskin pasien keluarga miskin
3. Tidak adanya biaya tambahan yang
ditagihkan pada keluarga miskin
100%
4. Pasien keluarga miskin yang dilayani 100%
5. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
10 Pelayanan 1. Pemberi pelayanan rekam medis Sesuai dengan
rekam medik persyaratan
permenkes No
75/2015
2. Waktu penyediaan dokumen rekam ≤ 10 menit
medis rawat jalan
3. Waktu penyediaan dokumen rekam ≤ 15 menit
medik pelayanan rawat inap
4. Kelengkapan pengisian rekam medik 100 %
24 jam setelah selesai pelayanan
5. Kelengkapan Informed Concent 100 %
setelah mendapatkan informasi yang
jelas
6. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
11 Pengelolaan 1. Adanya penanggung jawab pengelola 100 %
limbah limbah puskesmas
2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan Sesuai peraturan
pengelolaan limbah :padat, cair perundangan
3. Pengelolaan limbah cair Sesuai peraturan
perundangan
4. Pengelolaan limbah padat Sesuai peraturan
perundangan
5. Baku mutu limbah cair a.BOD < 30 mg/l
b.COD < 80 mg/l
c.TSS < 30 mg/l
d.PH 6-9
12 Administrasi 1. Kelengkapan pengisian jabatan sesuai ≥ 90 %
dan persyaratan kompetensi dalam struktur
manajemen organisasi Puskesmas
2. Adanya peraturan internal Puskesmas Ada
3. Adanya peraturan karyawan Ada
Puskesmas
 4. Adanya daftar urutan kepangkatan Ada
karyawan
5. Adanya perencanaan strategi bisnis Ada
Puskesmas
6. Adanya perencanaan pengembangan Ada
SDM
7. Tindak lanjut penyelesaian hasil 100 %
lokakarya mini
8. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan 100 %
pangkat
9. Ketepatan waktu pengurusan gaji 100 %
berkala
10. Pelaksanaan rencana pengembangan ≥ 90 %
SDM
11. Ketepatan waktu penyusunan laporan 100 %
keuangan
12. Kecepatan waktu pemberian informasi ≤ 2 jam
tagihan pasien rawat inap
13. Cost recovery ≥ 60 %
14. Kelengkapan pelaporan akuntabilitas 100 %
kinerja
15. Karyawan mendapat pelatihan ≥ 60 %
minimal 20 jam pertahun
16. Ketepatan waktu pemberian jasa 100 %
medis
13 Pelayanan 1. Ketersediaan pelayanan ambulans 24 jam
ambulans
2. Penyedia pelayanan supir ambulans
terlatih
3. Ketersediaan mobil ambulans Mobil Ambulans
4. Kecepatan memberikan pelayanan ≤ 30 menit
ambulans
5. Waktu tanggap pelayanan ambulans ≤ 30 menit (DO mulai
kepada masyarakat yang masyarakat meminta
membutuhkan sampai dengan
ambulan berangkat
dari RS)
6. Tidak terjadinya kecelakaan ambulans 100 %
yang menyebabkan kecacatan atau
kematian
7. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
16 Pemeliharaan 1. Adanya Penanggung Jawab fasilitas 100 %
fasilitas dan dan utilitas puskesmas
utilitas 2. Ketersediaan bengkel kerja Tersedia
Puskesmas 3. Waktu tanggap kerusakan alat≤ 15 ≥ 80 %
menit
4. Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100 %
sesuai jadwal pemeliharaan
5. Ketepatan waktu kalibrasi alat 100 %
6. Alat pemeriksaan medis dan 100 %
laboratorium yang digunakan
mempunyai bukti kalibrasi yang masih
berlaku
17 Pencegahan 1. Adanya anggota tim pencegahan dan ≥ 75%
dan pengendalian infeksi yang terlatih
pengendalian
infeksi
2. Ketersediaan APD di setiap unit ≥60 %
pelayanan klinis
3. Rencana program pencegahan dan Ada
pengendalian infeksi di Puskesmas
4. Ketaatan Penggunaan APD saat 100 %
melaksanakan tugas
5. Kepatuhan Hand Hygiene 75 %
6. Kegiatan pencatatan dan pelaporan ≥ 75%
infeksi nosokomial/health care
associated infection (HAI) di
Puskesmas.

Ditetapkan di : Wonosari
Pada tanggal : Februari 2016
KEPALA PUSKESMAS BONGO II,

I WAYAN YASA, SKM, M.Kes.

Nip. 19740305 199503 1 001