SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. I Nyoman Adipermana

Jabatan : Dokter PKM-Pendolo

N I P : -

Menerangkan bahwa :

Nama :

U m u r :

Alamat :

Keluhan :

Sejak hari ini membutuhkan perawatan di Puskesmas, untuk mendapatkan

pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) / darah / Persalinan.

Pendolo, 2017
Dokter yang merawat

dr. I Nyoman Adipermana

 SURAT JAMINAN PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN DAERAH
( JAMKESDA )

NO. SURAT JAMINAN :………………

PUSKESMAS : PENDOLO
DI BERIKAN KEPADA
NAMA :
UMUR :
NO. TELPON PASIEN/PESERTA :
JENIS KEPESERTAAN : JAMKESDA
NO. KARTU PESERTA :
JENIS PELAYANAN : RITP / PERSALINAN / DARAH
JAMINAN BERLAKU SEJAK TANGGAL :

MENGETAHUI PEMBERI JAMINAN

KEPALA PUSKESMAS PENDOLO

APOLIN MELIANA MODJUNDJU, SST.Keb DERLIN VERA WUNTE

NIP: 19740426 200604 2 019 NIP. 19761201 2001406 2 003
NOMOR MEDICAL RECORD :
TANGGAL MASUK PUSKESMAS :
TANGGAL KELUAR PUSKESMAS :
DIAGNOSA :
KEADAAN KELUAR :
JUMLAH HARI DI RAWAT :

MENGETAHUI
DOKTER YANG MERAWAT PENERIMA PELAYANAN

dr. I Nyoman Adipermana ………………………………..