Berangkat dari :

(tempat kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

(…….. …………….. …………….. …………….. …….)

NIP.

II. Berangkat dari : Berangkat dari :

Ke : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

(…….. …………….. …………….. …………….. …….) (…….. …………….. …………….. …………….. …….)
NIP. NIP.

III. Berangkat dari : Berangkat dari :

Ke : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

(…….. …………….. …………….. …………….. …….) (…….. …………….. …………….. …………….. …….)
NIP. NIP.

IV. Berangkat dari : Berangkat dari :

Ke : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

(…….. …………….. …………….. …………….. …….) (…….. …………….. …………….. …………….. …….)
NIP. NIP.

IV. Berangkat dari : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Ke : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat -
Pejabat yang berwenang / pejabat lainnya yang
Pejabat Pembuat Komitmen II

(…….. …………….. …………….. …………….. …….) dr. Mawari Edy M. Epid.

NIP. NIP. 197406012002121001

VI. VI. Catatan lain - lain

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan pekerjaan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertangung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
perjalanan dinas tersebut.