Lamp : -

Hal : Permohonan
Surat Izin Praktek Bidan ( SIPB )

Kepada
Yth : Bupati Brebes
Di
Brebes
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :
Emma Novitasari,Amd.Keb
2. Tempat / Tanggal Lahir :
Brebes,21 November 1981
3. Jenis Kelamin :
Perempuan
4. Lulusan :
Poltekkes Kemenkes Semarang
Tahun 2004
5. Tempat Bekerja : Puskesmas Kemurang Wetan
6. Alamat Rumah : Tegongan RT 03 RW 03 Tanjung
7. Anggota Organisasi Profesi : IBI NO KTA : 11.19.0228

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)
sebagai bidan praktek perorangan.
Sesuai Peraturan Daerah Kabupaten Brebes No.18 Tahun 2001 Tentang Penyelenggaraan
Sarana Pelayanan kesehatan di Kabupaten Brebes. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini
kami lampirkan :
1. Fotocopy ijasah Legalisir Asli
2. NPWP
3. Rekomondasi dari Organisasi Profesi (IBI)
4. Surat Persetujuan Atasan, bila dalam pelaksanaan masa bhakti atau sebagai pegawai
Negeri atau pegawai pada sarana kesehatan lainnya bertanda tangan Kepala dan
berstempel asli.
5. Surat pernyataan tunduk dan patuh terhadap peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
6. Surat Izin wilayah bertanda tangan dan berstempel kepala puskesmas asli
7. Fotocopy STR / SERKOM yang berlaku
8. Fotocopy KTP
9. Fotocopy KTA
10. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
11. Surat Pernyataan Bermaterai dari Dinas Kesehatan
12. Surat Pernyataan Bermaterai dari PC IBI Kabupaten Brebes
13. Rekomendasi dari Ketua Ranting
14. Fotocopy Sertifikat Asuhan Persalinan Normal (APN)
15. Sertifikat Contraceptive Technology Update (CTU)
16. Fotocopy Surat Ijin Praktek Bidan (SIPB) Bagi yang perpanjang
17. Fotocopy Surat Pengalaman Kerja Minimal 2 Tahun Legalisir Asli Bagi pengajuan
baru
18. Pas photo berwarna seragam IBI ukuran 4 x 6 sebanyak 5 lembar
19. Mengisi Cheklist Peralatan Praktek Bidan
Demikian permohonan ini kami ajukan dengan harapan dapat terkabulnya dan atas
terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terima kasih.

Brebes, 1 April 2017

Pemohon
MATERAI
Rp. 6000

Emma Novitasari,AMd.Keb
Nomor :
Lampian : -
Hal : Surat Persetujuan
Izin Praktek Perorangan

Kepada
Yth : Sdr. Emma Novitasari,Amd.Keb
di
Tempat

Berdasarkan surat tanggal 1 April 2017 perihal permohonan rekomendasi / surat keterangan
sebagai persyaratan permohonan izin praktek swasta perorangan dengan data – data sebagai
berikut :

1. Nama : Emma Novitasari,Amd.Keb

2. Tempat / Tanggal Lahir : Brebes,21 November 1981
3. Pendidikan Lulusan : DIII KebidananPoltekkes Kemenkes Semarang
Tahun 2004
4. Alamat : Tegongan RT 03 RW 03 Tanjung

Dengan ini kami pada prinsipnya tidak keberatan atas penyelenggaraan pelayanan kesehatan
izin praktek perorangan bidan tersebut diatas dengan ketentuan selama melaksanakan
pelayanan kesehatan mematuhi peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian rekomendasi / surat keterangan kami buat untuk diperlakukan seperlunya.

Brebes, 1 April 2017

Kepala Puskesmas Kemurang Wetan

dr.Aris Setiawan
NIP. 19710218 200604 1 008
 SURAT PERNYATAAN SANGGUP TUNDUK

PADA PERATURAN YANG BERLAKU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Emma Novitasari,Amd.Keb

2. Tempat, Tanggal Lahir : Brebes,21 November 1981
3. Pendidikan / Lulusan : DIII Kebidanan Poltekkes Kemenkes Semarang
Tahun 2004
4. Alamat : Tegongan RT 03 RW 03 Tanjung

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sanggup mematuhi dan
mentaati segala peraturan dan perundang-undangan yang berlaku dalam menjalankan Praktek
Bidan Swasta Perorangan sesuai dengan tugas dan wewenang bidan (sesuai dengan
KepMenKes RI Nomor : 900 / MenKes / SK / VII / 2002).

Apabila selama menjalankan Praktek Bidan Swasta Perorangan ternyata saya tidak mematuhi
dan mentaati peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, maka saya bersedia
menanggung dan menerima segala bentuk tindakan sanksi yang dikeluarkan oleh instansi
yang berwenang.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Brebes, 1 April 2017

Yang membuat pernyataan
MATERAI
Rp. 6000

Emma Novitasari,Amd.Keb
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEMURANG WETAN
Jl. Lombok No. 301 Kemurang Wetan Kec.Tanjung
Kab.Brebes 52254

Nomor : ……………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : dr.Aris Setiawan

NIP : 19710218 200604 1 008
Jabatan : Kepala Puskesmas Kemurang Wetan
Alamat : Puskesmas Kemurang Wetan

Dengan ini mengizinkan Bidan Praktek Perorangan :

Nama : Lynda Khaerun Nisa,Amd.Keb

Alamat : Kemurang Kulon RT 02 RW 03 Tanjung

Berdasarkan pemantauan selama ini layak untuk menyelenggarakan sarana pelayanan

kesehatan tersebut, dengan tidak melanggar peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian surat izin wilayah kerja ini dan dapat digunakan seperlunya.

Brebes, 1 April 2017

Kepala Puskesmas Kemurang Wetan

dr.Aris Setiawan
NIP 19710218 200604 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEMURANG WETAN
Jl. Lombok No. 301 Kemurang Wetan Kec.Tanjung
Kab.Brebes 52254

Nomor :
Lampian : -
Hal : Surat Persetujuan
Izin Praktek Perorangan

Kepada
Yth : Sdr. Lynda Khaerun Nisa,Amd.Keb
di
Tempat

Berdasarkan surat tanggal 1 April 2017 perihal permohonan rekomendasi / surat keterangan
sebagai persyaratan permohonan izin praktek swasta perorangan dengan data – data sebagai
berikut :

1. Nama : Lynda Khaerun Nisa,Amd.Keb

2. Tempat / Tanggal Lahir : Brebes,2 Maret 1981
3. Pendidikan Lulusan : DIII KebidananPoltekkes Kemenkes Semarang
Tahun 2002
4. Alamat : Kemurang Kulon RT 02 RW 03 Tanjung

Dengan ini kami pada prinsipnya tidak keberatan atas penyelenggaraan pelayanan kesehatan
izin praktek perorangan bidan tersebut diatas dengan ketentuan selama melaksanakan
pelayanan kesehatan mematuhi peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian rekomendasi / surat keterangan kami buat untuk diperlakukan seperlunya.

Brebes, 1 April 2017

Kepala Puskesmas Kemurang Wetan

dr.Aris Setiawan
NIP. 19710218 200604 1 008