PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : / /
Terbit ke :
SOP No.Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/3
UPT PUSKESMAS Dra. Raiyan, Apt
SERPONG 1 NIP. 19611231 199603 2 005

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah penggalian informasi atau anamnesa

yang meliputi identitas pasien, keluhan utama, riwayat penyakit
sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga dan
faktor psikososial pasien yang berhubungan dengan keluhan utama
pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan
pengkajian awal klinis
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Serpong 1 Nomor tentang
Pelayanan Medis
4. Referensi H.M.S Markum. 2000. Penuntun Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik.
Jakarta: FKUI.
5. Alat dan Bahan 1. Alat :
a. Senter
b. Stetoskop
c. Tongue spatel
d. Timbangan
e. Tensimeter
f. Termometer
g. Penghitung waktu/ timer
2. Bahan :
a. -
6. Prosedur 1. Petugas unit pelayanan memanggil nama pasien.
2. Petugas unit pelayanan memberikan salam.
3. Petugas unit pelayanan mempersilakan pasien untuk duduk.
4. Petugas unit pelayanan mencocokkan identitas pasien dengan
rekam medis.
5. Jika ada ketidaksesuaian data, petugas unit pelayanan
mengkonfirmasikan dengan unit pendaftaran.
6. Petugas unit pelayanan menanyakan keluhan utama pasien.
7. Petugas unit pelayanan melakukan vital sign (sesuai indikasi dan
kebutuhan pasien).
8. Petugas unit pelayanan melakukan penimbangan berat badan, jika
diperlukan.
9. Petugas unit pelayanan mencatat hasil keluhan utama dan
pemeriksaan vital sign ke rekam medis pasien.
10. Petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medis ke pemeriksa.
11. Pemeriksa melakukan anamnesis/alloanamnesis lengkap yang
meliputi keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit
dahulu, riwayat penyakit keluarga dan riwayat psikososial pasien
yang berhubungan dengan penyakit pasien (yang diperlukan).
 12. Pemeriksa unit pelayanan menanyakan riwayat alergi obat pasien.
13. Pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik yang diperlukan.
14. Pemeriksa menegakkan diagnosa dan atau differential diagnosis
berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan vital sign dan
pemeriksaan fisik.
15. Pemeriksa dapat merujuk untuk pemeriksaan penunjang atau
konsultasi ke sub unit lain, bila ada indikasi
7. Bagan Alir
Pasie
n

Anamnesis dan
Cocokkan
Petugas pemeriksaan fisik
identitas

Ya
Laboratorium pemeriksaa Diagnosa
n
penujang ?
Tidak
Unit lain Ya Konsultasi
unit lain?

Selesai

8.Hal-hal yang perlu

di perhatikan
9. Unit Terkait 1. Unit BP Umum
2. Unit BP Gigi
3. Unit KIA-KB
4. Poli Lansia
5. Poli Anak
6. Poli Remaja
7. Poli TB Paru
8. Poli Gizi
9. Unit Laboratorium
10.Dokumen Terkait 1. Rekam medis
2. Lembar resep
3. Form rujukan eksternal
4. Form rujukan internal
5. Buku register
11.Rekaman historis
perubahan No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan

2/3
3/3