LAPORAN KASUS SUB BAGIAN GASTROENTEROLOGI

BANGSAL PENYAKIT DALAM RSDK

SEORANG PRIA 35 TAHUN DENGAN PENYAKIT SIROSIS

HEPATIS DENGAN HEMATEMESIS MELENA, DAN ANEMIA
NORMOSITIK NORMOKROMIK

Pembimbing :
dr. Agus Dahana

Disusun oleh:
Nadiah

KEPANITERAAN UMUM FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2005
I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. Romli

Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Pria
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : RT 1 RW 2 Berabo Krajan Tanggungharjo Grobogan
Bangsal : IRNA C3C Kelas III
No. CM : B325971
Masuk RS : 18 November 2005
Diperiksa : 21 November 2005

II. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Pasif Tanggal

1. Hematemesis Melena 21-11-2005
2. Anemia Normokromik 21-11-2005
Normositik
3. Sirosis Hepatis 21-11-2005

III. DATA DASAR

A. Data Subyektif
Anamnesis
Allo anamnesis dengan istri pasien dilakukan tanggal 21 November 2005.
Keluhan Utama : Hematemesis Melena
Riwayat Penyakit Sekarang :
+ 1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh sakit diare, mual,
demam, buang air kecil seperti teh, mata kuning (+) dan berobat ke dokter,
didiagnosa sakit kuning namun tidak sembuh.
+ 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien muntah darah warna merah
kehitaman dan merah segar sebanyak 2 gelas belimbing, sisa makanan (+),
 panas (+), mual (+), pusing (-), diare (+) warna hitam seperti petis, batuk (-),
pilek (-), nyeri dada (-).
+ 6 jam sebelum masuk rumah sakit pasien muntah darah warna merah
kehitaman dan merah segar 1 gelas belimbing, sisa makanan (+), panas (+),
mual (+), pusing (-), diare (+) warna hitam seperti petis 1 kali, batuk (-), pilek
(-), nyeri dada (-).
Saat ini pasien di bangsal C3C kelas III, dipuasakan hingga hematemesis
teratasi, diberikan terapi konservatif, rehidrasi, dan transfusi PRC.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Baru 1 kali sakit seperti ini
Riwayat sakit kuning disangkal
Riwayat minum jamu disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat konsumsi alkohol disangkal
Riwayat sakit maag disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang pernah sakit seperti ini.
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien bekerja sebagai petani, istri bekerja sebagai petani, menanggung 3
anak yang belum mandiri, biaya ditanggung sendiri.
Kesan : sosial ekonomi kurang

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Fisik
Tanggal 21 November 2005
Keadaan umum : sadar
Kesadaran : composmentis
Tanda vital
Tensi : 130 / 60 mmHg
Nadi : 80x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 20 x/menit
Temperatur : 36,7 C ( axiler )
Kesan : Gizi Normal
BMI : 24,2 (normal: 20-25)
RBW : 100% ( normal : 90-110 )
Kepala : mesosefal
Mata : conjunctiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterus
(+/+)
Kulit : turgor cukup, petechiae -
Hidung : septum deviasi (-), discharge (-), nafas cuping (-)
Telinga : nyeri tekan preaurikuler -/-, nyeri ketok mastoid -/-
Mulut : dbn
Leher : kaku leher (-), deviasi trakea (-),
pembesaran nnll (-/-)
Mamae : dbn
Thorax : bentuk dada normal, simetris
 Paru
Inspeksi : simetris statis dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
 Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I-II murni, gallop (-), bising (-)
Abdomen
Inspeksi : datar, venektasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, PS (+) N, PA (-)
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba
Liver span : 14 cm
Genitalia eksterna : pria dbn
Ekstremitas :
Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin - / - -/-
Cappilary refill <2”/<2” <2” / <2”
Oedema -/- -/-
Eritema palmaris +/+ -/-

2. Pemeriksaan Penunjang
1. Darah (Tanggal 21 November 2005)
Pemeriksaan Harga Keterangan
Hb 8,28 gr% L
Ht 26,5 % L
Eritrosit 2,98 jt / mmk L
MCH 27,80 pg
MCV 88,90 fl
MCHC 31,30 gr/dl
Lekosit 66,10 ribu/mmk H
Trombosit 52,9 ribu/mmk L
PTT 15,8 detik H
APTT 44,2 detik H
TT 16,2 detik H
Kadar Fibrinogen 95 mg/dl L
 D Dimer 916,0 ug/L H

2. Kimia klinik
Pemeriksaan Harga Keterangan
Urea 19 mg/dl
Creatinin 0,53 mg/dl L
Protein total 7,6 gr/dl
Albumin 2,3 gr/dl L
Globulin 5,30 gr/dl H
Bilirubin total 0,78 mg/dl
Bilirubin direk 0,51 mg/dl H

3. Elektrolit

Pemeriksaan Harga Keterangan

Natrium 138 mmol/L
Kalium 3,0 mmol/L L
Klorida 104 mmol/L
Kalsium 1,89 mmol/L L
Magnesium 0,77 mmol/L
Fosfat Anorganik 2,70 mg/dl

IV. RESUME
Sejak + 6 jam sebelum pasien masuk rumah sakit pasien muntah darah warna
merah kehitaman dan merah segar + 1 gelas belimbing, sisa makanan (+),
panas (+), mual (+), pusing (-), diare (+), warna hitam seperti petis 1 kali,
batuk (-), pilek (-), nyeri dada (-). Penderita berobat ke dokter + 1 minggu
yang lalu, didiagnosa sakit kuning, namun tidak sembuh.
Penderita baru pertama kali sakit seperti ini. Riwayat sakit kuning, minum
jamu, alkohol,hipertensi, DM, penyakit jantung, dan sakit maag disangkal.
Tidak ada keluarga yang pernah sakit seperti ini.
V. DAFTAR ABNORMALITAS
a. konjungtiva palpebra pucat
b. sklera ikterus
c. eritema palmaris
d. BAB melena
e. Hb, Ht, eritrosit turun
f. jumlah lekosit, APTT naik
g. gula darah sewaktu naik
h. kadar urea naik
i. kadar globulin turun
j. kadar bilirubin total dan direk naik
k. SGOT, SGPT naik
l. kadar urea dan kreatinin naik
m. kadar Klorida naik
n. kadar kalsium turun

VI. PROBLEM
1. Sirosis Hepatis dengan Hematemesis Melena
2. Anemia normositik normokromik

VII. INITIAL PLAN

1. Sirosis Hepatis dengan Hematemesis Melena
Assesment : Mengatasi kegawatan
Mengetahui etiologi
IPDx : Kadar Hb, Ht, Trombosit, gangguan koagulasi
Ip. Tx : Infus NaCl 3% 20 tetes/menit
Bedrest
- Tahan makan sampai 24 jam bebas hematemesis melena
 - injeksi vitamin K 3x / ampul
Ip. Mx : KU, tanda vital
Ip. Ex : menjelaskan keluarga tentang penyakitnya , pemeriksaan
yang perlu dilakukan dan penatalaksanaan lebih lanjut.

2. Anemia Normositik normokromik

Assesment : etiologi : sirosis hepatis dengan hematemesis melena
IPDx : Retikulosit, gambaran darah tepi, diff count
IPTx : Transfusi PRC hingga Hb 10 g%
IPMx : Keadaan umum, Hb, Ht, tanda vital post transfusi, reaksi transfusi
IPEx : Menjelaskan keluarga tentang penyakitnya, pemeriksaan yang perlu
dilakukan dan penatalaksanaan lebih lanjut