Anda di halaman 1dari 1

P

PEEM
MEER
R II N
N TT A
AHH K
KAAB
BUUP
PAA TT E
ENN LL E
EBBA
AKK
DINAS
DINAS KESEHATAN
KESEHATAN
PUSKESMAS
PUSKESMAS CIBADAK
CIBADAK
Jalan
Jalan Arif
Arif Rahman
Rahman Hakim
Hakim (0252)
(0252) 5552253
5552253 Kode
Kode Pos
Pos 43251
43251
Kecamatan
Kecamatan Cibadak
Cibadak Kabupaten
Kabupaten Lebak
Lebak

SURAT KETERANGAN
Nomor : …………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Sopiah Mamat pegawai Puskesmas Cibadak Kabupaten
Lebak, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Eka Nuraeni


Tempat/Tgl.Lahir : Lebak, 29-10-2018
Pekerjaan : -
Alamat : kp. Pasir Gebang Rt 001 Rw 003 Desa Cimenteng Jaya
Kecamatan Cibadak Kabupaten Lebak
Diagnosa : Anemia, susp. Thalasemia

Surat keterangan ini di buat untuk melengkapi persyaratan pembuatan kartu KIS JKN ( Jaminan
Kesehatan Nasional ) APBD.

Demikian surat keterangan ini di berikan untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Cibadak, 20 Mei 2019


Dokter Yang Memeriksa

dr. SOPIAH MAMAT


NIP. 19760201 201001 2009

Anda mungkin juga menyukai