PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Kode : Ditetapkan Oleh

Kepala Puskesmas DTP
Terbitan : Cibatu
No. Revisi :
Puskesmas SOP
DTP Cibatu Tgl. Berlaku :

Halaman : dr. Leli Yuliani

NIP: 19761216 2005012005

1.Pengertian Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan terhadap

pasien untuk mengumpulkan data mengenai keadaan pasien secara
paripurna yang meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial pasien.
2.Tujuan Untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan.
3.Kebijakan SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis.
4.Referensi Standar Akreditasi Puskesmas
5.Prosedur 1. Alat:
a. Sphygmomanometer
b. Stetoskop
c. Termometer
d. Pen Light
e. Palu refleks
f. Garpu Tala
g. Alat tulis
2. Bahan:
a. Kapas Alkohol
6.Langkah- 1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan
langkah
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan status pasien rawat
jalan
3. Apabila tidak cocok, petugas mengembalikan status ke
pendaftaran
4. Apabila cocok, petugas mulai melakukan pengkajian awal klinis,
diawali dengan menanyakan keluhan utama
5. Petugas menanyakan keluhan tambahan
6. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu
7. Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga
8. Petugas menanyakan riwayat alergi
 9. Petugas menanyakan keadaan kehidupan sosial pasien
10. Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa akan dilakukan
pemeriksaan fisik
11. Petugas mencuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan fisik
12. Petugas menjelaskan maksud dilakukan pemeriksaan fisik
13. Petugas melakukan pemeriksaan fisik lengkap dari kepala hingga
kaki (head to toe) yang meliputi inspeksi, palpasi, perkusi,
auskultasi
14. Petugas menjelaskan kepada pasien hasil pemeriksaan
15. Petugas memberitahukan kepada pasien jika diperlukan
pemeriksaan penunjang
16. Petugas merujuk ke laboratorium Puskesmas jika pemeriksaan
penunjang yang diperlukan tersedia.
17. Petugas merujuk ke Rumah Sakit Tani dan Nelayan jika
pemeriksaan penunjang tidak tersedia di Puskesmas
18. Petugas menulis rujukan internal jika diperlukan
19. Petugas mencatat hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien ke
dalam status pasien
20. Petugas mencuci tangan
7.Hal-hal yang
perlu
diperhatikan

8.Unit Terkait 1. Klinik Umum

2. Klinik Gigi
3. Ruang Tindakan
4. Pendaftaran
5. Laboratorium
6. Ruang KIA-KB
9.Dokumen 1. Rekam Medis
Terkait 2. Catatan Tindakan
3. Formulir Rujukan
 DIAGRAM ALIR

Mencocokkan data
Memanggil
pasien dengan status
pasien
pasien

Data pasien Kembalikan status ke

sesuai pendaftaran
dengan
status?

Tanyakan Keluhan
Utama

Tanyakan Keluhan Tanyakan Riwayat Tanyakan Riwayat

Tambahan Penyakit Dahulu Penyakit Keluarga

Beritahukan pasien
Tanyakan Riwayat Tanyakan Riwayat
akan dilakukan
Kehidupan Sosial Alergi
pemeriksaan fisik

Cuci Tangan

Jelaskan maksud Lakukan Pemeriksaan

dilakukan Fisik Lengkap (Head to
pemeriksaan fisik toe)

Rujukan Internal Yang Rujuk ke Laboratorium

Jelaskan hasil
Sesuai Puskesmas
pemeriksaan fisik

Diperlukan Diperlukan Tersedia

Rujukan Pemeriksaan di
Internal? Penunjang? Puskesm
as

Catat Hasil Anamnesis dan Rujuk ke Rumah Sakit

Pemeriksaan Fisik di Status Tani dan Nelayan

Cuci Tangan