YARISGA KALIANGET

RUMAH SAKIT ISLAM GARAM KALIANGET

BRM.02.06/RSIGK/2017
Ramah, Senyum, Ikhlas, Ghirah dan Kekeluargaan RM. 01
Jl. Raya Kalianget No.1 Kalianget-Sumenep Madura 69471 Revisi 02
Telp.(0328) 664350-667433 Fax.(0328) 667433 email :rsi_garam@yahoo.co.id

PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
No.RM :
Tempat/Tanggal Lahir : Umur : Th/Bl/Hr
Alamat : Dsn/Jl : RT : /RW : Kelurahan :
Kecamatan : Kabupaten :
Dengan Status : 1. Pasien UMUM

2. Pasien BPJS Jatah Kelas :

3. Pasien …………………….

PASIEN DAN ATAU KELUARGA HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI

INFORMASI BERIKUT

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI

Nama :
Alamat :
No. HP :
Hubungan dg Pasien : Suami/Istri/Orangtua/Anak/………………………………..
Selaku pasien dan atau keluarga menyatakan persetujuan :
A. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya menyatakan persetujuan untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan di
RSI Garam Kalianget sebagai pasien rawat jalan/rawat inap : Pemeriksaan dan
pengobatan dapat meliputi pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang (Radiologi
dan Laboratorium), perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infuse dan
suntikan dan evaluasi
2. Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk
prosedur/tindakan invasive atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi
3. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya
sendiri, saya memahami dan menyadari bahwa RSI Garam Kalianget atau Dokter
yang merawat tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya.
B. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya termasuk diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil tes diagnosis yang akan digunakan untuk perawatan medis,
RSI Garam Kalianget akan menjamin kerahasiaannya
2. Saya memberi wewenang kepada RSI Garam Kalianget untuk memberikan informasi
ttg diagnosis, hasil pemeriksaan dan pengobatan diperlukan untuk memproses
klaim asuransi/perusahaan, dan atau lembaga pemerintah
3. Saya memberi wewenang kepada RSI Garam Kalianget untuk memberi informasi
tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada keluarga saya dan
kepada :
a. ……………………………….
b. ……………………………….
C. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
1. Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit
saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan
2. Saya telah mendapat informasi tentang “HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN” di RSI
Garam Kalianget melalui leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas
3. Saya memahami bahwa RSI Garam Kalianget tidak bertanggung jawab atas
kehilangan barang-barang pribadi dan barang berharga yang dibawa ke rumah
sakit.
D. INFORMASI RAWAT INAP
1. Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat
inap, jika ada , anggota keluarga harus diminta untuk membawa pulang uang atau
perhiasan.bila tidak ada anggota keluarga , RSI Garam Kalianget menyediakan
tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan
2. Saya telah mendapat informasi tentang peraturan yang diberlakukan RSI Garam
Kalianget dan saya beserta keluarga bersedia mematuhinya, termasuk akan
mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan RSI Garam Kalianget
3. Anggota keluarga saya yang menunggui saya bersedia untuk selalu memakai tanda
pengenal khusus yang diberikan oleh RSIGK, dan demi keamanan seluruh pasien,
setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya diluar jam berkunjung,
bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitas yang
diberikan oleh RSIGK.
E. PRIVASI
Saya mengijinkan/tidak mengijinkan RSI Garam Kalianget memberi akses bagi
keluarga dan handai taulan serta orang-orang yang menengok saya (sebutkan nama
bila ada permintaan khusus yang tidak diijinkan ) : ………………………………………
F. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang
dijelaskan oleh petugas RSI Garam Kalianget.

TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya dibawah, saya menyatakan bahwa membaca dan memahami isi
dari “Persetujuan Umum” ini.
YANG DIBERI PENJELASAN
(Nama Pasien/Keluarga) Tanda Tangan

1. ………………………………… ……………………………………

2. ………………………………… ……………………………………

YANG MENJELASKAN

(Nama Petugas)

(………………………….)