FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama MUJITO, SKM 1 Nama dr . MOH. HAMAMI
2 NIP 19690524 199203 1 003 2 NIP 19690920 200212 1 006
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I / III d
4 Jabatan Kabid Bina Pelayanan Kes & Farmasi 4 Jabatan Dokter Muda
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. BWI 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Sambirejo
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mengikuti diklat fungsional yg lamanya 30 – 80 jam 1 1 Sertifikat 100 1 bln -

2 Melakukan penyembuhan penyakit 16.766 8 Lap 100 12 bln -
3 Melakukan pemulihan kesehatan akibat penyakit 1.456 4 Lap 100 12 bln -
4 Peningkatan derajat kesmas & pencegahan penyakit 0.72 8 Lap 100 12 bln -
5 Pembuatan catatan medik utk pasien rawat jalan &inap 4.894 2 Lap 100 12 bln -
6 Pelayanan kesehatan lainnya utk masyarakat 2.562 3 Lap 100 12 bln -
7 Mengikuti seminar/lokakarya 4 4 Sertifikat 100 4 bln -
8 Pembinaan peran serta masyarakat dlm rangka 0.54
kemandirian di bid kes 1 Lap 100 12 bln -

9 Sebagai anggota profesi IDI 0.75 1 KTA 100 12 bln -

Banyuwangi, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

MUJITO, SKM dr . MOH. HAMAMI

19690524 199203 1 003 19690920 200212 1 006

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

1 Mengikuti diklat fungsional yg lamanya 30 – 80 jam 1 1 Sertifikat 100 1 bln - 1 1 Sertifikat 80 1 bln - 256.00 85.33
2 Melakukan penyembuhan penyakit 16.766 8 Lap 100 12 bln - 16.766 8 Lap 80 12 bln - 256.00 85.33
3 Melakukan pemulihan kesehatan akibat penyakit 1.456 4 Lap 100 12 bln - 1.456 4 Lap 80 12 bln - 256.00 85.33
4 Peningkatan derajat kesmas & pencegahan penyakit 0.72 8 Lap 100 12 bln - 0.72 8 Lap 80 12 bln - 256.00 85.33
5 Pembuatan catatan medik utk pasien rawat jalan &inap 4.894 2 Lap 100 12 bln - 4.894 2 Lap 80 12 bln - 256.00 85.33
6 Pelayanan kesehatan lainnya utk masyarakat 2.562 3 Lap 100 12 bln - 2.562 3 Lap 80 12 bln - 256.00 85.33
7 Mengikuti seminar/lokakarya 4 4 Sertifikat 100 4 bln - 4 4 Sertifikat 80 4 bln - 256.00 85.33
8 Pembinaan peran serta masyarakat dlm rangka 0.54 1 Lap 100 12 bln - 0.54 1 Lap 80 12 bln - 256.00 85.33
kemandirian di bid kes
9 Sebagai anggota profesi IDI 0.75 1 KTA 100 12 bln - 0.75 1 KTA 80 12 bln - 256.00 85.33
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
85.33
Nilai Capaian SKP (Baik)

Banyuwangi, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

MUJITO, SKM
19690524 199203 1 003
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
85.33 x 60% 51.20

1. Orientasi Pelayanan 85 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 90 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 415

8. Nilai rata – rata 83.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 83.00 x 40% 33.20

84.40

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN BULAN : 01 Januari s/d 31 Desember 2014
1.
YANG DINILAI

a. N a m a dr . MOH. HAMAMI

b. N I P 19690920 200212 1 006

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2014
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I / III d

d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Muda

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Sambirejo

MUJITO, SKM
19690524 199203 1 003 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a MUJITO, SKM
10. DITERIMA TANGGAL, 02 JANUARI 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19690524 199203 1 003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / III c

d. Jabatan/Pekerjaan Kabid Bina Pelayanan Kes & Farmasi

dr . MOH. HAMAMI
19690920 200212 1 006 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. BWI

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a dr. WIDJI LESTARIONO

b. N I P 19630522 198902 1 002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk I / IV b

dr. WIDJI LESTARIONO
19630522 198902 1 002 d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. BWI