FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
A. Identitas Klien
Nama : Tn.D No. RM : 11389xxx
Usia : 57 tahun Tgl. Masuk : 5 Mei 2018
Jenis kelamin : Laki-laki Tgl. Pengkajian : 21 Mei 2018
Alamat : Batu, Malang Sumber informasi : RM
No. telepon : Tidak terkaji Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam Status :
Suku : Jawa Alamat :
Pendidikan : SD No. telepon :
Pekerjaan : Petani Pendidikan :
Lama berkerja :- Pekerjaan :
Sebelumnya klien merupakan pasien rujukan dari RS Baptis Batu. Pada tanggal 8 Mei
2018 klien datang ke IGD RSSA dengan keluhan penurunan kesadaran mendadak pukul
10.00 saat dikebun, nk (-), pelo (-), merot (-), lemas ½ badan (-), tebal ½ badan (-) dan
muntah 1 kali. Sebelumnya klien sering pusing hilang timbull > 3 tahun. Gangguan
penglihatan (-), klien mengalami sedikit gangguan pendengaran semenjak 1 tahun yang
lalu.
Pada 21 Mei 2018 (saat dilakukan pengkajian) klien mengalami penurunan kesadaran,
GCS 121. B1 (Breathing) : klien terpasang O2 NRBM 10 lpm, RR= 28 x/menit, dan
terpasang mayo pada mulut klien. B2 (Bleeding) : TD = 160/90 mmHg, nadi 94 x/menit.
B3 (Brain) : kesadaran : somnolen, GCS : 111. B4 (Bladder) : klien terpasang kateter urin.
B5 (Bowel) B5 klien diet cair, B6 mobilisasi pasien dibantu total dengan mika/miki dan
posisi head of bed elevation 30 derajat
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak pernah
b. Operasi (jenis & waktu) : Tidak pernah
c. Penyakit:
Kronis : Hipertensi (sejak 2 tahun yang lalu dan tidak terkontrol)
Akut : CVA-ICH
d. Terakhir masuki RS :-
3. Imunisasi:
(√) BCG ( ) Hepatitis
(√) Polio (√) Campak
(√) DPT ( ) .................
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok 2 kali/hari 2batang (berhenti 10 th yg lalu)
Kopi 1 x/hari 250cc ±25 tahun
Alkohol Tidak Pernah Tidak ada Tidak ada
5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
(tidak ada)
E. Riwayat Keluarga
GENOGRAM
Keterangan:
= Laki-laki
= Perempuan
X = Meninggal
= Pasien
= Tinggal serumah
F. Riwayat Lingkungan
= garis pernikahan
Jenis Rumah Pekerjaan
Kebersihan Bersih, disapu dan dipel 2x/hari Bersih, disapu = garis
dan keturunan
dipel
1x/minggu
Bahaya Minimal, jauh dari bahaya Tidak ada
kecelakaan kecelakaan
Polusi Minimal, jauh dari pabrik Minimal, jauh dari pabrik
Ventilasi Baik, jendela dibuka setiap hari Baik, jendela dibuka setiap hari
Pencahayaan Baik, jendela dibuka setiap pagi Baik, jendela dibuka setiap pagi
G. Pola Aktifitas-Latihan
Jenis Rumah Rumah Sakit
Makan/minum 0 4
Mandi 0 4
Berpakaian/berdandan 0 4
Toileting 0 4
Mobilitas di tempat tidur 0 4
Berpindah 0 4
Berjalan 0 Tidak dilakukan
Naik tangga 0 Tidak dilakukan
0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak
mampu
I. Pola Eliminasi
Jenis Rumah Rumah Sakit
BAB
Frekuensi/pola 1x/hari 2x/hari
Konsistensi Padat cair
Warna dan bau Kuning kecoklatan, bau Kuning kecoklatan
khas
Kesuliatan Tidak ada Bed rest total
Upaya mengatasi Tidak ada Penggunaan pampers
BAK
Frekuensi/pola 3x/hari Vol urin ±800/shift via
kateter
Konsistensi Cair Cair
Warna dan bau Warna kuning, bau khas Kuning
Kesuliatan Tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
Pola Tidur-Istirahat
Jenis Rumah Rumah Sakit
Tidur siang
Lamanya 1 jam Pasien tidak sadar
Jam .... s/d .... 12.00 – 13.00 24 jam
Kenyamanan setelah tidur Nyaman Tidak dapat terkaji
Tidur malam
Lamanya 6 jam Pasien tidak sadar
Jam .... s/d .... 23.00 – 05.00 24 jam
Kenyamanan setelah tidur Nyaman Tidak dapat terkaji
Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
Kesuliatan Tidak ada Bed rest total
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
L. Konsep Diri
1. Gambaran diri: (tidak terkaji)
2. Ideal diri: (tidak terkaji)
3. Harga diri: (tidak terkaji)
4. Peran: sebagai ayah
5. Identitas diri: Tn.D usia 57 tahun seorang ayah
N. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( ) Normal ( ) Bahasa utama: Indonesia
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah: Jawa
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian: datar
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain ( ) Afek: tidak ada feedback
2. Tempat tinggal:
( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
(√) Bersama orang lain, yaitu: anak
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak ada
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( √) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta
O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada (√ ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan: (orang tua dan saudara)
(√) perhatian (√ ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti,
Q. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: Lemah, terbaring ditempat tidur dengan kondisi semiflower 300,
terpasang selang NGT yang dipasang di hidung kiri, menggunakan O2 NRBM 8 lpm,
terpasang cateter dan terpasang infus di tangan kiri dan terpasang monitor sebelah
kanan dan terpasang mayo pada mulut klien
a. Kesadaran: GCS E1,V1,M1
b. Tanda-tanda vital: Tekanan darah : 160/90 mmHg Suhu : 38,2oC
Nadi : 94 x/menit RR : 28 x/menit
=340: 3
+ + + +
+ -
4. Payudara & Ketiak
Tidak ada benjolan atau massa, tidak ada Bbengkak
6. Abdomen
Inspeksi: tidak ada oedem, tidak terdapat adanya luka operasi, warna kulit abdomen
kecoklatan, tidak tampak adanya pembesaran abdomen.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada kekakuan pada perut
Perkusi: thimpani
Auskultasi: bising usus (+)
9. Sistem Neorologi
Reflek fisiologis
NI Pasien tidak berespon terhadap bebauan(minyak kayu putih)
(olfaktorius/penciuman)
N II + I + pupil 3mm I 3 mm, klen dapat bereaksi terhadap cahaya
(Optikus/penglihatan) senter
N III, IV, VI Klien tidak membuka mata dengan rangsang suara dan nyeri
(Okulamotoris/ angkat
kelopak mata, toklearis,
abdusen)
N V (Trigeminus) -
N VII (Fasialis/ -
pengecapan/ asimetris)
N XI (Aksesorius/ Klien tidak dapat bergerak (klien penurunan kesadaran)
atropi otot
sternokleidomastoideus)
N VIII Klien tidak menrespon saat dipanggil
N IX, X Tidak bisa menelan, klien terpasang NGT
(glasofaringeus. Fagus)
N XII (Hipoglasus/ -
Lidah simetris)
(Terlampir)
(Terlampir)
T. Terapi
a. Bed rest
b. O2 NRBM 10
c. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
d. Head up 300
e. Inj citicolin 3 x 250 mg IV
f. Inj Omeprazole 1x 40 mg IV
g. Inj Antrain 500 mg
h. Inj Ceftriaxone 2x1g
i. Inj Ciprofloxacin 2 x 200 mg IV
j. Inj. Metoclopramide 3 x 10 mg (k/p)
k. Inf paracetamol 3 x 1 gr
l. Inf manitol 20% 1x100cc
m. Drip nicardipin 0,5-6mcg/kgBB/menit, bila TD > 220/120 target < 160/90 mmHg
n. P.O Acetazolamid 3x250 mg
o. P.O nimodipin 4 x 60 mg
p. P.O Valsartam 160 mg -0- 160 mg
q. P.O Bisoprosol 5mg -0-0
r. P.O Amplodipin 10 mg-0-0
s. P.O Aspor U 2x300 mg
t. Diet RGRL 6 x 100 cc/hari
V. Kesimpulan
Klien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 111, TD 160/90 mmHg, nadi 94
x/menit, RR= 28 x/mwnit dan suhu 38,2 C. Klien terpasang O2 NRBM 8 lpm,mayo, NGT
pada hidung sebelah kiri, terpasang infus pada tangan kiri, dan tangan kanan terpasang
tensi yang disambungkan ke monitor, klien terpasang kateter. Terdapat ronchi pada seluruh
lapang paru dan terdapat wheezing pada paru lobus 1 dan 2. Akral klien pucat, CRT > 2
detik. Klien mengalami peningkatan leukosit.
W. Perencanaan Pulang
Tujuan pulang: rumah
Transportasi pulang: mobil
Dukungan keluarga: memberikan perhatian, memenuhi kebutuhan ADL klien, dan
membantu klien melakukan latihan ROM pasif atau aktif (gerakan pada otot dan sendi)
agar tidak terjadi atrofi
Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: JKN
Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: pembatasan aktivitas, asupan cairan
dan makanan
Pengobatan: cek pemeriksaan fisik di puskesmas atau poli syaraf
Rawat jalan ke: -
Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: Pembatasan aktivitas sehari-hari klien,
konsumsi air minum sesuai anjuran maksimal >6 gelas/hari, perhatikan asupan makanan
RGRL dengan tinggi protein
Keterangan lain: Tidak ada
ANALISA DATA
Masalah
No. Data Etiologi
keperawatan
1 DS: Klien memiliki HT Resiko
- ↓ Ketidakefektifa
DO: Tidak mengontrol makanan dan tidak n Perfusi
- Klien memiliki riwayat Ht minum obat jaringan
2 tahun dan tidak ↓ Cerebral
terkontrol Tidak memeriksakan kolesterol dan
- Klien mengalami tekanan darah
penurunan kesadaran, GCS ↓
111 Resiko penyumbatan
- TD 160/90 mmHg ↓
(pengkajian) Tekanan vaskuler melebihi tekanan
MAP = (160 + (2x90)) : 3 maksimal veskuler otak
= 113,3 mmHg ↓
- TD 270/120 mmHg saat Perdarahan yang terjadi menyebabkan
MRS penekanan pada area otak (desak ruang)
MAP = (270+ 2 x 120):3 ↓
= 170 mmHg STROKE
↓
(nilai N 70-100 mmHg)
↑ tekanan sistemik
- Hasil dari CT scan : ↓
ICH region kiri vol 5/- Hematoma cerebral
↓
51.1 cc dan IVH ventrikel Vasospasme arteri serebral
lateral bilateral,, III dan IV ↓
Penurunan kesadaran dan terdapat
vol +/- 17,7 cc disertai ICH region kiri
midline shift sejauh 0.6 cm ↓
Resiko Ketidakefektifan Perfusi
ke kanan dan bran edema jaringan Cerebral
disekitarnya
2 Ds: Klien memiliki HT Ketidakefektifa
↓ n bersihan
Do: Tidak mengontrol makanan dan tidak jalan napas
minum obat
- Terdapat ronkhi
↓
Rh + +
Tidak memeriksakan kolesterol dan
+ +
tekanan darah
+
↓
- Terdapat wheezing
Resiko penyumbatan
Wh + +
↓
+ +
Tekanan vaskuler melebihi tekanan
-
maksimal veskuler otak
- Pasien tidak sadar GCS 111
↓
- Terpasang oksigen NRBM 8 Perdarahan yang terjadi menyebabkan
penekanan pada area otak (desak ruang)
lpm
↓
- RR 28x/menit STROKE
↓
Defisit neurologis, penurunan kesadaran
Kemampuan batuk menurun, produksi
secret meningkat
↓
Media yang baik untuk
perkembangbiakan bakteri
↓
Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Klien memiliki HT
3 DS: ↓
Defisit
DO: Tidak mengontrol makanan dan tidak
- Penurunan kesadaran GCS minum obat Perawatan diri
111 ↓
- Klien tampak lemah Tidak memeriksakan kolesterol dan
- Klien mendapatkan tekanan darah
perawatan total care ↓
Resiko penyumbatan
↓
Tekanan vaskuler melebihi tekanan
maksimal veskuler otak
↓
Perdarahan yang terjadi menyebabkan
penekanan pada area otak (desak ruang)
STROKE
↓
Perdarahan pada arachnoid
↓
Hematoma cerebral
↓
Vasospasme arteri serebral
Penurunan kesadaran GCS 111
↓
Gangguan pemenuhan ADLs secara
mandiri
↓
Mendapatkan peawatan total care
↓
Defisit Perawatan Diri
DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Intervensi NIC:
Neurologic Monitoring
1. Monitor tanda-tanda vital: suhu, nadi, tekanan darah, dan RR
2. Monitor tingkat kesadaran (GCS) dan Mean Aterial Pressure (MAP)
3. Monitor adanya batuk dan muntah (resiko aspirasi)
4. Monitor pantau ukuran pupil, bentuk, dan kesimetrisan dan reaktivitas
5. Hindari kegiatan yang bisa meningkatkan TIK, Head up 300 dan O2 NRBM 10 lpm
Keterangan
Penggunaan otor bantu pernapasan
1: terdapat pernapasan cuping hidung, pursed lip breathing, penggunaan otot bantu m.
sternocleidomastoideus, terdapat retraksi dinding dada
2: pursed lip breathing, penggunaan otot bantu m. sternocleidomastoideus, terdapat retraksi
dinding dada
3: penggunaan otot bantu m. sternocleidomastoideus, terdapat retraksi dinding dada
4: penggunaan otot bantu m. sternocleidomastoideus
5: tidak ada
Suara nafas tambahan :
Rhonci dan wheezing :
1: + + 2:+ + 3:+ + 4:+ + 5: - -
+ + + + +/- +/- - - - -
+ - - - -
Intervensi NIC : Airway Management
1. Monitor RR (kecepatan, kedalaman, frekuensi)
2. Kaji penggunaan otot bantu napas
3. Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
4. Kolaborasi pemberian terapi nebulasi dan suction
5. Auskultasi suara paru/ napas, catat adanya suara napas tambahan
6. Kolaborasi pemberian O2 sesuai kebutuhan
2 Toileting
3 Oral Hygiene
4 Berpakaian
5 Mandi
Keterangan Penilaian :
1 : tidak mampu
2 : dibantu oleh > 2 orang
3 : dibantu oleh 2 orang
4 : menggunakan alat bantu
5 : mandiri
Hari No
Tanggal Dx Evaluasi TTD
Jam Kep
23 Mei 1 S :-
2018
O:
TTV =
TD : 50/40 mmHg, MAP = 43,3 mmHg,
Nadi :48 x/menit,, RR = 38 x/menit, T =38,8 C
Kesadaran : GCS 111
Pupil simetris, isokor, reaktif terhadap cahaya
A:
Masalah belum teratasi
P:
Hentikan intervensi (px meninggal)
23 Mei 2 S: -
2018 O:
TTV =
TD : 50/40 mmHg, MAP = 43,3 mmHg,
Nadi :48 x/menit,, RR = 38 x/menit, T =38,8 C
Kesadaran : GCS 111
Terdapat retraksi dinding dada
Terdengar ronchi dan wheezing :
Rh : + + whe : + +
+ + + +
+ +
NOC : Respiratory status : Airway Patency :
Score
No Indikator
Awal Target Akhir
1 Frekuensi pernafasan 4 5 1
2 Suara Napas tambahan : ronchi 1 4 1
3 Suara nafas tambahan : 2 4 1
wheezing
4 Penggunaan otot bantu 2 4 2
pernapasan
Score
No Indikator Awal Target Akhir
1 Makan 1 3 1
2 Toileting 1 3 1
3 Oral Hygiene 1 3 1
4 Berpakaian 1 3 1
5 Mandi 1 3 1