Ayumuliadewi
Ayumuliadewi
Menu
Skip to content
Home
About me
STROKE (CVA)
October 14, 2013
BY AYU MULIA DEWI
LAPORAN PENDAHULUAN
A. Tinjauan Teoritis
1.Pengertian
stroke (CVA) penyakit serebral vaskuler menunjukkan adanya beberapa kelainan otak baik secara
fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan patologis dan pembuluh darah serebral
atau dari seluruh sistem pembuluh darah (Dongoes, 2012).
stroke (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke otak
(Brunner & Suddarth, 2002).
stroke (CVA) adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat berupa defisit
neurologis fokal dan atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan
kematian dan semata-mata disebabkan oleh ganguan peredaran darah otak non traumatik (M.Clevo
Rendy, 2012).
Jadi stroke (CVA) adalah penyakit neurologis yang timbul secara mendadak yang disebabkan
gangguan peredaran darah ke otak.
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subaracnoid. Disebabkan oleh pecahnya
pembuluh darah pada area otak tertentu. Biasanya kejadian saat melakukan aktivitas atau saat aktif,
namun bisa juga saat istrirahat.Kesadaran klien umumnya menurun .Perdarahan otak dibagi menjadi
2 yaitu:
a) Perdarahan intraserebral
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk
kedalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak dan menimbulkan edema
otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena heniasi
otak. Pendarahan intraserebri yang disebabkan hipertensi sering dijumpai di daerah putamen,
talamus, pons, dan serebellum.
b) Perdarahan subaracnoid
pendarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma. Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh
darah sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat diluar parenkim otak. Pecahnya arteri dan
keluarnya ke ruang subarakhnoid menyebabkan TIK meningkat mendadak, merenggangnya struktur
peka nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebri yang berakibat disfungsi otak global (nyeri
kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia, dan
lainnya). Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan terjadinya
peningkatan TIK yang mendadak, merenggangnya struktur peka nyeri, sehingga timbul kepala nyeri
hebat. Sering juga dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda merangsang selaput otak lainnya.
Peningkatan TIK yang mendadak juga mengakibatkan pendarahan subhialoid pada retina dan
penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah
serebri. Vasospasme ini dapat mengakibatkan arteri di ruang subbarakhnoid. Vasospasme ini dapat
mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal
(hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan lainnya).
2. Etiologi
1) Trombosis
Trombosis merupakan penyebab utama dari stroke. Thrombus yang merupakan penyebab tersebut
sering terjadi pada pembuluh darah yang mengalami orterosklerosis. Terbentuknya thrombus
biasanya di bifurkasia (percabangan) arteri, dan umumnya pada pertemuan antara arteri korotis
interna dan arteri vertebra atau antara arteri vertebra dan arteri basiler. Thrombus sering terjadi pada
susila dan penyakit jantung aterosklerotik. Stroke karena trombosis akan lebih berat bila didahului
TIA atau bersama TIA.
2) Emboli Serebral
Embolus yang terjadi berupa bekuan darah, lemak, bakteri, tumor dan udara sehingga menyebabkan
sumbatan. Tempat tersangkutnya (berhentinya) embolus umumnya di pembuluh darah kecil di daerah
bifurkasia. Embolus berasal dari jantung kiri atau plaque dari arteri karotis yang mengalami
arteroklerotis. Daerah yang mengalami stroke adalah daerah yang dialiri oleh arteri serebri media.
3) Iskemia / TIA
Iskemia yang terjadi karena thrombus atau plaque arterosklerosis yang terlepas sehingga
mengganggu aliran darah atau menyumbat. TIA merupakan keadaan awal atau serangan sebelum
stroke atau sering disebut Angina Serebral. Stroke yang terkena iskemia dapat terjadi 6 bulan setelah
menderita TIA atau mengalami TIA secara berulang.
4) Perdarahan Serebral
Perdarahan serebral merupakan penyebab stroke yang paling fatal. Pembuluh darah yang pecah
menyebabkan perdarahan di dalam jaringan otak atau area sekitarnya.
Terjadi karena fraktur tengkorak dan sobekan pada arteri serebral media.
c) Perdarahan Subarachnoid
Terjadi terutama karena hipertensi atau trauma, terbanyak disebabkan oleh aneurisma yaitu terjadi
kebocoran pada area lingkaran Willisi dan malformasi arteriovenous congenital.
d) Perdarahan Intraserebral
Terjadi karena dengan hipertensi atau arteriosclerosis serebral. Terjadi juga karena perubahan
degeneratif penyakit yang biasanya menyebabkan ruptur pembuluh darah.
5) Faktor resiko
1) Usia: makin bertambah usia resiko stroke makin tinggi, hal ini berkaitan dengan elastisitas
pembuluh darah
3) Ras dan keturunan: stroke lebih sering ditemukan pada kulit putih
5) Penyakit jantung: pada fibrilasi atrium menyebabkan penurunan kardiak output, sehingga
terjadi gangguan perfusi serebral
6) Diabetes mellitus: terjadi gangguan vaskuler, sehingga terjadi hambatan dalam aliran darah ke
otak
7) Polisitemia: kadar Hb yang tinggi (> 16 mg/dl) menimbulkan darah menjadi lebih kental
dengan demikian aliran darah ke otak lebih lambat
8) Perokok: rokok menimbulkan plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga terjadi
aterosklerosis
9) Alcohol: pada alkoholik dapat mengalami hipertensi, penurunan aliran darah ke otak dan
aritmia
10) Peningkatan kolesterol: kolesterol dalam tubuh menyebabkan aterosklerosis dan terbentuknya
lemak sehingga aliran darah lambat
11) Obesitas: pada obesitas kadar kolesterol darah meningkat dan terjadi hipertensi
(Tarwoto, 2007)
3. Patofisiologi
Beberapa factor penyebab stroke antara lain: hipertensi, penyakit kardiovaskular-embolisme serebral
berasal dari jantung, kolestrol tinggi, obesitas, peningkatan hematokrit yang meningkatkan resiko
infark serebral, diabetes mellitus, kontrasepsi oral (khususnya dengan hipertensi, merokok, dan kadar
estrogen tinggi), merokok, penyalahgunaan obat (khususnya kokain), dan konsumsi alcohol.(Arif
muttaqin, 2008)
Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (trombus, emboli,
perdarahan, dan spasme vaskular) atau karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan
jantung). Aterosklerosis sering kali merupakan faktor penyebab infark pada otak, trombus dapat
berasal dari flak arterosklerosis, sehingga terjadi thrombosis serebral, thrombosis ini terjadi pada
pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemik jaringan otak yang dapat
menimbulkan odema dan kongesti disekitarnya (Arif Muttaqin,2008).
Aneurisme intracranial adalah dilatasi dinding arteri serebral yang mungkin terjadi karena Hipertensi,
arterosklerosis, yang mengakibatkan kerusakan dinding pembuluh darah dengan dilanjutkan
kelemahan pada dinding pembuluh darah karena kerusaakan congenital atau terjadi karena
penambahan usia. Pelebaran Aneurisma dapat mengakibatkan pecahnya pembuluh darah di otak
yang mengakibatkan terjadinya perdarahan intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang
subaraknoid atau kedalam jaringan otak itu sendiri. Akibat pecahnya pembuluh darah menyebabkan
perembesan darah ke dalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan jaringan otak yag
berdekatan sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak,
edema dan mungkin herniasi otak (Arif Muttaqin,2008 ; bruner & suddarth, 2002).
Abnormalitas patologik pada jantung kiri, seperti endokarditis infeksi, infark miocard, katup jatung
rusak, fibriasi atrium menyebabkan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak,
dan udara sehingga terjadinya emboli serebral, biasanya embolus menyumbat arteri serebral tengah
atau cabang-cabangnya, yang merusak sirkulasi serebral (Bruner & suddarth, 2002).
Setiap kondisi yang menyebabkan perubahan pefusi darah pada otak akan menyebabkan insufisiensi
darah ke otak sehingga akan terjadi keadaan hipoksia. Hipoksia yang berlangsung dapat
menyebabkan iskemik otak. Iskemik yang terjadi dalam waktu yang sangat singkat kurang dari 10-15
menit dapat menyebabkan deficit sementara dan bukan deficit permanen. Sedangkan iskemik yang
dalam waktu lama dapat menyebabkan sel mati permanen dan mengakibatkan infark pada otak
sehingga terdinya perubahan perfusi jaringan serebral. Gangguan predaran darah otak akan
menimbulkan gangguan pada metabolisme pada sel-sel neuron, dimana sel-sel neuron tidak mampu
menyimpan glikogen sehingga kebutuhan metabolisme tergantung dari glukosa dan okigen yang
terdapat dari arteri-arteri yang menuju otak sehingga bisa terjadi kerusan sel neuron. Selain
kerusakan pada neuron terjadi kerusakan pada pengaturan panas dalam otak (hipotalamus) yang
mengakibatkan terjadinya peningkatan metabolism serebral (Fransisca B. Batticaca, 2008; Bruner &
Suddarth, 2002).
Semua factor tersebut akan menyebabkan terjadinya stroke tergantung pada lokasi lesi (pembuluh
darah yang tersumbat). Secara patologis gambaran klinis yang sering terjadi yaitu nyeri kepala, mual,
muntah, hemiparesis atau hemiplegi, kesadaran menurun, kelumpuhan wajah atau anggota badan
(biasanya hemiparesis) yang timbul mendadak, kelemahan, gangguan sensibilitas pada satu atau lebih
anggota badan (gangguan hemisensorik), perubahan mendadak status mental (konfusi, delirium,
letargi, stupor, koma), afasia (bicara tidak lancar), kesulitan memahami ucapan, disartria (bicara
cadel atau pelo), gangguan penglihatan, vertigo, pasien harus berbaring di tempat tidur, pasien sulit
bernafas, adanya ronchi, dan batuk, pasien juga sering bertanya-tanya dengan penyakitnya dan terjadi
peningkatan suhu tubuh. Komplikasi yang terjadi akibat dari CVA yaitu hipoksia serebral dan
Embolisme serebral (FransiscaB.Batticaca, 2008;Bruner & Suddarth, 2002;Arif Muttaqin,2008)
4. Komplikasi
1) Hipoksia serebral
2) Hipertensi/hipotensi
4) Kejang
5) Emboli serebral
7) Imobilitas
8) Kontraktur
9) Trombosis vena
1) CT scan memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan adanya infark, CT scan dapat
digunakan untuk infark dengan perdarahan.
5) Lumbal fungsi menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada trombosis, emboli
serebral dan TIA. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya
hemoragik subaraknoid atau perdarahan intra kranial.
Menurut Arif Muttaqin (2008) Skala ini mengungkapkan kesadaran klien yaitu koma atau tidak
koma dengan cara menilai respon klien terhadap rangsangan yang diberi yaitu :
4 : Spontan
b) Respon bicara
5 : baik dan tidak ada disorientasi (dapat menjawab dengan kalimat yang baik dan tahu dimana dia
berada).
4 : kacau (konfused) dapat bicara dalam kalimat namun ada disorientasi waktu dan tempat.
6 : menurut perintah
4 : reaksi menghindar
7) Tingkat kesadaran
Menurut Arif Muttaqin (2008) Evaluasi tingkat kesadaran merupakan bagian penting proses
pemeriksaan neurologis.
a) Sadar
Karakteristik : sadar penuh akan sekeliling, orientasi baik terhadap orang, tempat dan waktu,
kooperatif, dapat mengulang beberapa angka yang disebut dokter, beberapa menit kemudian.
b) Otomatisme
Karakteristik : tingkah laku relatif normal, dapat berbicara dalam kalimat tetapi mengalami
kesulitan dalam mengingat dan memberi penilaian, tidak ingat peristiwa-peristiwa sebelum periode
hilangnya kesadaran, dapat mengajukan pertanyaan yang sama berulang kali.
c) Kacau
d) Delirium
Karakteristik : disorientasi waktu, tempat dan orang, tidak kooperatif, agitasi, gelisah, bersifat selalu
menolak, sulit dibangunkan.
e) Stupor
Karakteristik : diam, mungkin kelihatannya tidur, memberikan respon terhadap rangsangan suara
yang keras, terganggu oleh cahaya, memberikan respon terhadap rangsangan rasa sakit.
f) Stupor Dalam
Karakteristik : bisu, sulit dibangunkan (ada respon sedikit terhadap rangsangan nyeri), memberikan
respon terhadap nyeri dengan gerakan otomatis yang tidak mempunyai tujuan.
g) Koma
Karakteristik : tidak sadar, tubuh flaksid, tidak ada respon terhadap rangsangan nyeri maupun verbal,
refleks masih ada: muntah, lutut, kornea.
Karakteristik : refleks hilang, pupil terfiksasi dan dilatasi, pernapasan dan denyut jantung berhenti.
6. Penatalaksanaan Medis
1) Penatalaksanaan umum
(f) Control kejang jika ada dengan pemberian antikonvulsan dan cegah resiko injuri
(g) Lakukan pemasangan NGT untuk mengurangi kompres lambung dan pemberian makanan
(i) Monitor tanda-tanda neurologi seperti tingkat kesadaran, keadaan pupil, fungsi sensorik dan
motorik, nervus cranial, dan reflex
b) Fase rehabilitasi
2) Pembedahan
Dilakukan jika perdarahan serebrum diameter lebih dari 3 cm atau volume lebih dari 50 ml untuk
dekompresi atau pemasangan pintasan ventrikulo-peritoneal bila ada hidrosefalus obstruksif akut
a) Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri karotis
di leher
b) Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan
oleh klien TIA
3) Terapi Obat
a) Pengobatan konservatif:
b) Pemberian obat-obatan jantung seperti digoksin pada aritmia jantung atau alfa beta, kaptopril,
antagonis kalsium pada pasien dengan hipertensi
c) Antikonvulsan: fenitoin
4) Therapi alternatif
a) Akupuntur
b) Terapi pijat
c) Aroma terapi
e) Therapi nutrisi
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan dasar utama atau langkah awal dari proses keperawatan secara keseluruhan.
Tujuan pengkajian keperawatan adalah mengumpulkan data, sehingga ditemukan diagnosa
keperawatan (Dongoes, 2012).
a. Pengumpulan data
Gejala : Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau
paralysis (hemiplegia) .
Tanda : gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegi), kelemahan umum, gangguan penglihatan,
gangguan tingkat kesadaran.
b) Sirkulasi
Gejala : Adanya penyakit jantung (MI vaskuler, GJK, Endokarditis bacterial), polisitemia, riwayat
hipertensi postural.
Tanda : hipertensi arterial (dapat ditemukan/terjadi pada CVA) sehubungan dengan adanya
embolisme/ malformasi vaskuler,
Nadi : Frekuensi jantung bervariasi (karena ketidakstabilan fungsi jantung/kondisi jantung, obat-
obatan, efek stroke pada pusat vasomator).Distrima, perubahan EKG Desiran pada karotis, temoralis
dan arteri iliaka/aorta yang abnormal.
c) Integritas Ego
d) Eleminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih, seperti inkontinensia urine, anuria, distensi abdomen (distensi,
kandung kemih berlebihan, bising )
Gejala : nafsu makan hilang, mual-muntah selama fase akut(peningkatan TIK), kehilangan sensasi
(rasa kecap) pada lidah, pipi dan tenggorokan, disfagia, adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak
dalam darah.
Tanda : kesulitan menelan (gangguan pada reflex palatum dan faringeal). Obesitas (factor resiko).
f) Neurosensori
Gejala : Sinkope/pusing (sebelum serangan CSV/selama TIA). Sakit kepala akan berat dengan
adanya perdarahan intraserebral atau subarakhnoid.
Kelemahan/kesemutan/kebas (biasanya terjadi selama serangan TIA, yang ditemukan dalam berbagai
derajat pada stroke jenis yang lain),sisi yang terkena terlihat seperti mati/lumpuh. Penglihatan
menurun, seperti buta total, kehilangan daya lihat sebagian (kebutaan monokuler), penglihatan
ganda, (diplopia) atau gangguan yang lain, penglihatan ganda, (diplopia) atau gangguan yang lain.
Tanda : Status mental tingkat kesadaran : biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragis, dan
biasanya akan tetap sadar jika penyebabnya adalah trombosis yang bersifat alamai, gangguan tingkah
laku (seperti letargi apatis menyerang), gangguan fungsi kognitif (seperti penurunan memory,
pemecahan masalah). Ekstremitas : kelemahan/paralysis (kontra lateral pada semua jenis stroke)
gangguan tidak sama, refleks respon melemah secara kontra laterl, pada wajah terjadi paralysis atau
parese (ipsilateral). Afasia moyorik (kesulitan untuk mengungkapkan kata), afasia sensorik (kesulitan
untuk memahami kata-kata secara bermakna) atau afasia global (gabungan dari kedua hal di atas.)
kehilangan kemampuan untuk mengenali masuknya rangsang visual, pendengaran, taktil (agnosia).
Kehilangan kemampuan menggunakan motorik saat pasien ingin menggerakkan (apraksia). Ukuran
atau reaksi pupil tidak sama, dilatasi atau miosis pupil ipsilateral (perdarahan/herniasi)
g) Nyeri
Gejala : Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda (karena arteri karotis terkena)
Tanda : ketidak mampuan menelan (batuk atau hambatan jalan nafas, ronchi, sulit bernafas).
i) Keamanan
Perubahan persepsi terhadap orientasi tempat tubuh (stroke kanan). Kesulitan untuk melihat objek
dari sisi kiri (pada stroke kanan). Hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit. Tidak
mampu mengenai objek, warna kata dan wajah yang pernah dikenalinya dengan baik. Gangguan
berespon terhadap panas dan dingin / gangguan regulasi suhu tubuh. Kesulitan dalam menelan, tidak
mampu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi sendiri (mandiri).
Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, tidak sabar / kurang kesadaran
diri (stroke kanan).
j) Interaksi sosial
k) Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke (factor resiko). Pemakaian kontrasepsi
oral, kecanduan alcohol (factor resiko)
a) Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah : gangguan
oklusi, haemoragi, vasospasme serebral, edema serebral.
l) Kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan
keterbatasan kognitif.
3. Perencanaan
Menurut Dongoes (2012) setelah merumuskan diagnosa keperawatan maka perlu dibuat perencanaan
intervensi keperawatan dan aktivitas keperawatan. Tujuan perencanaan adalah mengurangi,
menghilangkan dan mencegah masalah keperawatan klien. Prioritas masalah keperawatan
berdasarkan berat ringannya masalah mengancam atau tidak untuk keselamatan pasien
Kriteria hasil : tanda-tanda vital normal, tidak ada tanda peningkatan TIK, kesadaran membaik.
Intervensi :
a) Pantau atau catat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan
normalnya.
b) Pantau tanda-tanda vital seperti: Tekanan darah, nadi, dan respirasi dan tanda peningkatan TIK
Rasional : variasi mungkin terjadi oleh karena tekanan atau trauma serebral pada daerah
vasomotor otak. Hipertensi atau hipotensi postural dapat menjadi factor pencetus. Hipotensi dapat
terjadi karena syok (kolaps sirkulasi sirkuler), peningkatan TIK dapat terjadi (karena edema, adanya
formasi bekuan darah). Tersumbatnya arteri subklavika dapat dinyatakan dengan adanya perbedaan
tekanan pada kedua lengan. Perubahan adanya bradikardi dapat terjadi sebagai akibat adanya
kerusakan otak. Ketidak teraturan pernafasan dapat memberikan gambaran lokasi kerusakan
serebral/ peningkatan TIK
c) Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan (30º dari bidang anatomis) dan dalam posisi
anatomis.
Rasional : menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi
atau perfusi serebral.
2) Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan mobilisasi, sekresi stasis.
Kriteria hasil : pasien tidak sesak nafas, jalan nafas lancar, wheezing tidak ada.
Intervensi :
Rasional : pengisapan tidak harus rutin dan lamanya harus dibatasi untuk menurunkan hipoksia.
Kriteria hasil : keluarga mengatakan tubuh pasien tidak panas, suhu tubuh pasien 36-370C, pasien
tidak teraba panas.
Intervensi:
Intervensi :
b) Mulai melakukan latihan rentang gerak, aktif dan pasif pada semua ekstremitas
c) Anjurkan keluarga untuk melatih pasien mobilisasi secara bertahap seperti latihan meremas
bola karet, melebarkan jari-jari dan kaki/telapak.
Rasional : Menurukan resiko terjadinya hiperkalsiuria dan osteoporosis jika masalah utamanya
adalah perdarahan. Catatan: stimulasi yang berlebihan dapat menjadi pencetus adanya perdarahan
yang berulang.
d) Bangunkan dari kursi segera mungkin setelah tanda-tanda vital stabil kecuali pada haemoragic
serebral.
e) Kolaborasi dengan ahli fsioterapi secara aktif, latihan resistif, dana ambulasi pasien.
Rasional : Program yang khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti
menjaga kekurangan tersebut keseimbangan, koordinasi, dan kekuatan.
Tujuan : Pemenuhan kebersihan diri mandi, gigi dan mulut, berpakaian, BAB/BAK, makan
minum dapat terpenuhi.
Kriteria hasil : Pasien mampu melakukan ADL sendiri, pasien terpenuhi, pasien tampak tampak
bersih dan rapi
Intervensi :
a) Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan untuk melakukan kebutuhan sehari – hari.
Rasional : Membersihkan mulut dan gigi klien, perawat dapat menemukan berbagai kelaianan
seperti adanya gigi palsu, karies gigi, krusta, gigi berdarah, bau aseton sebagai ciri khas penderita
DM, serta adanya tumor. Temuan ini harus dilaporkan perawat.
Rasional : Kolonisasi bakteri pada kulit segera dimulai setelah lahir, walaupun mikroorganisme
tersebut tidak pathogen, namun dapat bereproduksi selama 20 menit, dan menjadi ancaman bila kulit
tidak utuh. Memandikan klien merupakan salah satu cara memperkecil infeksi nosokomial. Dengan
memandikan klien, perawat akan menemukan berbagai kelainan pada kulit seperti tanda lahir, luka
memar, kulit pucat karena dingin, kutil, bentuk kuku, dekubitus, ruam kulit, ulkus atau borok.
Rasional : Beberapa rumah sakit menyediakan pakaian khusus untuk klien . Namun ada yang
tidak. Klien yang mengenakan pakaian RS harus dirawat dalam keadaan imergensi, tidak ada
keluarga yang mengurus cucian pakaian, menderita penyakit menular, menderita inkonteinesia urine,
atau akan melaksanakan tindakan pembedahan.
Rasional : Menyisir rambut merupakan bentuk fisioterapi. Menyisir rambut klien dilakukan
terutama pada klien yang tidak berdaya.
6) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas skunder akibat defisit motorik
Kriteria hasil : Lesi tidak meluas, menunjukan perbaikan kulit seperti eritema membaik.
Intervensi
Rasional : Menentukan garis dasar dimana perubahan pada status dapat dibandingkan dengan
melakukan intervensi yang tepat.
Rasional : Meningkatkan sirkulasi pada kulit dan mengurangi tekanan pada daerah tulang
yang menonjol.
d) Anjurkan keluarga membersihkan dan mengeringkan kulit khususnya daerah – daerah dengan
kelembaban tinggi seperti perineum.
Rasional : Kulit yang bersih dan kering tidak akan cenderung mengalami kerusakan.
Kriterial hasil : Pasien mampu makan dengan normal, pasien mampu memenuhi kebutuhan
nutrisi.
Intervensi :
a) Tinjauan ulang kemampuan menelan pasien secara individual, timbang BB secara teratur
sesuai kebutuhan.
Rasional : Intervensi nutrisi atau pilihan rute makan ditentukan oleh faktor ini.
Rasional : Jika menelan tidak memadai untuk memenuhi kebutuhan cairan dan makanan harus
dicairkan metode alternatif untuk makan.
Rasional : pasien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa ada gangguan dari luar.
d) Mulai dari memberikan makanan per oral setengah cair, makanan lunak.
Rasional : makanan lunak lebih mudah untuk mengendalikannya dalam mulut, menurunkan risiko
terjadinya aspirasi.
Rasional : menguatkan otot fasial dan otot menelan, menurunkan risiko tersedak.
Rasional : memberi cairan pengganti dan juga makanan jika pasien tidak mampu untuk
memasukkan segala sesuatu ke mulut.
Kriteria hasil : pasien menghabiskan makanan yang diberikan di rumah sakit, BB pasien
meningkat, pasien mampu menelan makanan.
Intervensi :
Rasional : Merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan kalori atau nutrisi
pasien.
Intervensi :
Rasional : Menurunkan atau membatasi jumlah stimulasi penglihatan yang mungkin dapat
menimbulkan kebingungan.
Rasional : Pasien mengalami keterbatasan dalam rentang perhatian atau masalah pemahaman.
Tindakan ini dapat membantu pasien berkomunikasi.
f) Lakukan validasi terdapat persepsi pasien. Oreantasikan kembali pasien secara teratur pada
lingkungan, staf, dan tindakan yang akan dilakukan.
Kriteria hasil : Pasien dapat memahami komunikasi dengan orang lain, pasien mampu berbicara
dengan jelas, suara pasien tidak pelo.
Intervensi :
a) Kaji tipe, derajat disfungsi seperti pasien tidak tampak memahami kata atau mengalami
kesulitan berbicara.
Rasional : Membantu menentukan derajat kerusakan cerebral yang terjadi dan kesulitan pasien
dalam beberapa dan kesulitan beberapa atau seluruh tahap komunikasi .
Rasional : Mengidentifikasi adanya disartria sesuai komponen motorik dari bicara (seperti lidah,
gerakan bibir, control nafas) yang dapat mempengaruhi artikulasi dan mungkin juga tidak disertai
afasia motorik.
d) Katakan secara langsung dengan pasien, bicara perlahan, dan dengan tenang . Gunakan
pertanyaan terbuka dengan jawaban “ya/tidak” selanjutnya kembangkan pada pertanyaan yng lebih
komplek sesuai dengan respon pasien.
Rasional : Menurunkan kebingungan /ansietas selama proses komunikasi dan berespons pada
informasi yang lebih banyak pada satu waktu tertentu.
e) Diskusikan mengenai hal-hal yang dikenal pasien, seperti pekerjaan, keluarga, dan hobi
(kesenangan)
Rasional : Pengkajian secara individual kemampuan bicara dan sensori, motorik dan kognitif
berfungsi untuk mengidentifikasikan kekurangan/kebutuhan terapi.
Intervensi :
a) Berikan keamanan pada pasien dengan memasang penghalang pada pinggir tempat tidur.
12) Kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan
keterbatasan kognitif.
Intervensi :
b) Tinjau ulang atau pertegas kembali pengobatan yang diberikan identifikasi cara meneruskan
pengobatan setelah pulang.
Rasional : merupakan suatu hal yang penting pada kemajuan pemulihan dan pencegahan
komplikasi.
c) Identifikasi faktor-faktor resiko secara individual dan tanda gejala yang memerlukan kontrol
secara medis.
4. Pelaksanaan
Pelaksanaan merupakan pelaksanaan perencanaan keperawatan oleh perawat dan klien. Hal – hal
yang harus diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah intervensi dilaksanakan sesuai
dengan rencana setelah dilakukan validasi .
5. Evaluasi
Evaluasi yang diharapkan setelah pasien memperoleh asuhan keperawatan sesuai dengan rencana
tujuan dalam perencanaan serta pasien pulang (Doenges, 2012).
Hasil yang diharapkan pada pasien CVA adalah :
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L.J. (2006). Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis (Edisi 10). Jakarta :
EGC.
Doengoes, M.E. (2012). Rencana Asuhan Keperawatan (Edisi 3). Jakarta : EGC.
Rendy, M.Clevo, Margaret. (2012) .Asuhan Keperawatan Medikel Bedah dan Penyakit Dalam.
Yogjakarta : Nuha Medika
Share this:
Twitter
Facebook
Post navigation
← ASUHAN KEPERAWATAN ABSES PARU
Leave a Reply
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 31
October 2013
Categories
kesehatan
Uncategorized
Blogroll
Dosen Stikes Bali
Learn WordPress.com
Stikes Bali
Theme Showcase
WordPress Planet
WordPress.com News
Meta
Register
Log in
Entries RSS
Comments RSS
WordPress.com