RESUME KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. A DENGAN RESPIRATORY FAILURE

E.C. CAP + SLE DIRUANG GICU RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

OLEH :

GUNDGUN WIGUNA

PPN15040

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XIV

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL

BANDUNG

2016
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. A DENGAN RESPIRATORY FAILURE

E.C. CAP + SLE DIRUANG GICU RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

I. Biodata

A. Identitas Klien

1. Nama Klien : Tn. A

2. Usia/Tgl Lahir : 42 Tahun

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Agama/Keyakinan : Islam

5. Suku/Bangsa : Sunda

6. Status Pernikahan : Menikah

7. Pekerjaan : Buruh

8. No. MR : 0001496558

9. Tanggal Masuk RS : 18-01-2016

10. Tanggal Pengkajian : 25-01-2016

B. Identitas Penanggung Jawab

1. Nama : Ny. D

2. Usia : 35 Tahun

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Pekerjaan : IRT

5. Hubungan Dengan Klien : Istri

II. Riwayat Kesehatan Saat Ini

A. Keluhan Utama

Sesak nafas
 B. Faktor Pencetus

Bakteri dan virus

C. Timbul Keluhan

3 minggu SMRS dilaporkan oleh keluarga

D. Factor Yang Memperberat

Respiratory Failure

E. Diagnosa Medik

1. CAP

2. SLE

3. Respiratory Failure

III. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

A. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien didiagnosa SLE 1 tahun yang lalu. Saat dilakukan pengkajian, keluarga klien

mengatakan batur minggu SMRS hilang timbul serta berdahak, warna dahak putih-

kuning. Keringat malam (-) kadang disertai dengan sesak nafas. Panas badan sejak 1

hari SMRS awalnya keluarga membawa klien untuk berobat ke bagian remato namun

disarankan untuk dirawat lebih lanjut. Terdapat lesi dibagian punggung, kedua lengan

atas dan dada.

B. Riwayat Kesehatan Lalu

Klien pernah di bawa ke RSJ Prov Jabar karena sering marah tidak karuan, melamun

dan berbicara sendiri. Keluarga meminta dirawat, namun pihak RSJ menolak karena

alasan harus dirawat dahulu SlE nya. Keluarga beranggapan bahwa klien depresi

setelah didiagnosa SLE. Klien ke RSJ rutin kontrol dan mendapatkan therapi

risperidone 2 mg ½ tablet, moercopam 0,5 mg 0-0-1/2.

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

 Klien mengatakan didalam anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit DM,

hipertensi dan Jantung.

IV. Riwayat Psikososial

A. Pola Konsep Diri

Klien mengatakan ia percaya &berharap kesembuhannya serta segala tindakan

pengobatan yang dijalaninya. Ia hanya pasrah dan menganggap apa yang dialaminya

adalah cobaan hidup.

B. Pola Kognitif

Klien memahami bahwa sedang di RSHS karena penyakit yang dideritanya saat ini.

C. Pola Koping

Klien btampak lemah dan gelisah, klien mengatakan cemas

D. Pola Interaksi

Klien menunjukan sikap kooperatif dan berprilaku baik dengan perawat dan tim

medis lainnya.

V. Riwayat Spiritual

A. Ketaatan klien beribadah

Sebelum masuk RS, klien rajin beribadah/shalat. Setelah dirawat pasien tidak

melakukan shalat namun pasien slalu berdoa agar diberikan kesembuhan oleh

ALLAH YME.

B. Dukungan Keluarga Klien

Keluarga sangat mendukung klien dengan memberikan semangat dan motivasi untuk

kesembuhan pasien dan agar dapat berkumpul kembali.

C. Spiritual Yang Biasa Dijalankan Pasien

 Klien mengatakan ia sering mengikuti keagamaan dimasjid dan pengajian sebelum

klien sakit.

VI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum Klien

1. Tanda-tanda distress : klien tampak gelisah dan cemas

2. Penampilan dihubungkan dengan usia : cukup rapi

3. Ekspresi wajah : tampak cemas, bicara pelan tapi jelas, mood kurang baik

B. Tanda-tanda Vital

Suhu : 37,4 C, Nadi : 92 x/menit, RR : 37 x/menit, TD : 150/90 mmHg SPO2 : 98 %

C. Sistem Pernapasan

1. Hidung

Simetris, tidak terdapat deviasi septum maupun secret hidung, pernapasan cuping

hidung tidak ada. Terpasang NGT di hidung sebelah kanan, O2 dengan simple

mask 3 lpm.

2. Leher

Simetris, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, kelenjar getah bening tidak teraba

membesar, tidak ada peningkatan JVP. Tidak ada tumor

3. Thorak

Simetris antara kiri dan kanan, pergerakan dada simetris, tidak ada benjolan dan

tidak ada lesi, penggunaan otot bantu pernapasan, suara napas vesikuler, ronchi

(+), wheezing (+), gargling (+).

D. Sistem Cardiovaskuler

1. Conjungtiva anemis, mukosa bibir lembab, arteri karotis teraba kuat, tidak ada

tekanan vena jugolaris.

 2. Ukuran jantung normal, ictus cordis tidak teraba.

3. Suara jantung: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

4. Gambaran EKG : sinus ritme, ST Elevasi di V1-V3, Q Patologis di V1-V3

E. System Pencernaan

1. Sclera ikterik, bibir kering

2. Kemampuan menelan baik, stomatitis tidak ada, palate skizis tidak ada, jumlah

gigi lengkap.

3. Gaster : tampak datar, tidak ada nyeri tekan region epigastrium, hepar dan lien

tidak teraba pembesaran, dan tidak teraba massa.

4. Anus : tidak dikaji

F. System Indra

1. Mata

a. Kelopak mata ada kiri dan kanan, bulu mata ada kiri dan kanan, alis ada kiri

dan kanan

b. Fungsi penglihatan normal

2. Hidung

a. Penciuman baik, perih dihidung tidak ada, trauma tidak ada, mimisan tidak

ada,

b. Secret yang menghalangi penciuman tidak ada

3. Telinga

a. Keadaan daun telinga lengkap, tidak ada serumen

G. System syaraf

1. Fungsi cerebral

a. Orientasi ruangan baik, daya ingat baik, dan bahasa baik, perhatian cukup baik

b. Kesadaran ( E4 M6 V5 )
 c. Bicara baik

2. Fungsi Cranial

a. Nervus I (olfaktorius)

Fungsi penciuman baik

b. Nervus II (optikus)

Fungsi penglihatan kurang baik kabur pada mata kiri, lapang pandang kurang

jelas.

c. Nervus III, IV, VI

Gerakan bola mata baik, pupul isokor

d. Nervus V

Sensorik : Replek berkedip baik, motorik: mampu mengerakkan rahang

e. Nervus VII

Sensorik Senyum, otonom : menutup kelopak mata dengan tahanan.

f. Nervus VIII

Fungsi pendengaran baik

g. Nervus IX

Klien mampu membedakan rasa asam dan manis

h. Nervus X

Reflex muntah baik, reflex menelan baik

i. Nervus XI

Trapexius normal, sternocledomatoideus normal

j. Nervus XII

Gerkan lidah normal, klien mampu menjulurkan lidah.

3. Fungsi motorik

Tidak ada massa otot, kekuatan otot : ekstremitas atas 2 dan ekstremitas bawah 2
 4. Fungsi sensorik

Tidak dikaji

5. Fungsi cerebellum

Tidak dikaji

6. Reflex: bisep (+), trisep (+)

7. Iritasi meningen

Tidak dikaji

H. System Muskuloskeletal

1. Kepala

Bentuk kepala normocephal, warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut,

dan tidak mudah rontok, terdapat luka operasi dikepala, terpasang drain

2. Vertebrae

Tidak dikaji

3. Pelvis

Tidak dikaji

4. Lutut

Tidak dikaji

5. Kaki

Bengkak (-), gerakan kanan (+) kiri (+)

6. Tangan : bengkak (-), gerakan kanan (+) kiri (+)

I. System integumen

1. Rambut : rambut warna hitam , tidak mudah dicabut

2. Kulit : tidak sianosis, tidak ada hematom, suhu teraba normal, turgor kulit baik.

Terdapat luka di kedua tangan, pinggang, dada serta wajah tampak banyak bekas

luka.
 3. Kuku : permukaan kuku warna kemerahan, kuku bersih.

J. System endokrin

1. Kelenjar Thyroid tidak ada pembesaran

2. Eksresi urine berlebihan tidak ada, polidipsia (-), poipaghia (-)

3. Suhu tubuh yang tidak seimbang(-), keringat berlebihan (-)

K. System perkemihan

1. Oedema palpebra (-),

2. Keadaan kandung kemih (-)

3. Kencing batu (-)

4. Penyakit hubungan seksual tidak ada

L. Sistem reproduksi

Tidak dikaji

M. System immun

1. Alergi tidak ada.

VII. Data Penunjang

A. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

25-01-2016
Hematologi
Hemoglobin 10,21 g/dl L : 13,5- 17,5
Hematokrit 31 % L : 40-52
Lekosit 8.700 Mm3 4400-11300
Eritrosit 3,74 Juta/ml L : 4,5-6,5
Trombosit 301.000 Mm3 250000-450000
Index eritrosit
MCV 83,7 fL 80-100
MCH 27,3 pg 26-34
MCHC 32,6 % 32-36
Kimia klinik
Natrium (Na) 132 mEq/L 135-145
Kalium (K) 4,3 mEq/L 3,4-5,5
AGD
pH 7,46 7,35-7,45
PCO2 33 mmHg 35-45
PO2 75 mmHg 80-100
SO2 95 % 95-100
HCO3 23 mEq/L 22-26

B. Terapi obat

1. Ceftazidine 3 x 1 gr IV

2. Levofloxacim 1 x 75 mg IV

3. Methylprednisole 36 mg 0-0-1 PO

4. Parasol 1 x 1 topikal

5. Desoxietasone 1 x 1 topikal

VIII. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS:- Bakteri, virus, parasit Ketidak efektifan

 DO: bersihan jalan nafas

Klien tampak: Saluran pernafasan atas

- Lemah

- Sekrek (+) Kuman berlebih di bronkus

- Suction (+)

- Nebulizer (+) Proses peradangan

- O2 7 lpm

(Simple Mask) Akumulasi sekret dibronkus

- Gargling (+)

- Ronchi (+) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

- Penggunaan

otot bantu nafas

2. DS:- Genetik, kuman/virus, sinar UV Kerusakan

DO: integritas kulit

- Ruam kupu- Peningkatan autoimun berlebih

kupu

- Luka di kedua Auto imun menyerang organ” tubuh

lengan atas (sel,jaringan)

- Bekas luka di

dada Pembentukan lupus

- Luka

dipunggung Produksi antibodi secara terus

menerus
 Pencetus penyakit inflamasi multi

organ

Kulit

Ruam kupu-kupu, SLE membran

alopesia, urtikaria&vaskulitis

Gangguan citra tubuh Kerusakan

Integritas Kulit

IX. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidak efektifan bersian jalan nafas b.d. peningkatan produksi sputum

2. Kerusakan integritas kulit b.d. proses inflamasi

X. Catatan Perkembangan

No. DX Tgl dan jam Implementasi Evaluasi

keperawatan

1. Ketidak 25-01-2016 S;

efektifan bersian 08.00 1. Mengobserbvasi - Sulit terkaji klien

jalan nafas b.d. keadaan klien tiap terpasang ETT

peningkatan jam O:

produksi sputum 2. Memberikan - Klien tampak lemah

2. Kerusakan therapi - Klien terpasang

integritas kulit levoploxacin ETT,NGT, DC

 b.d. proses 3. Memandikan pasien - HB 10,2

inflamasi dan oral hygiene - Hematokrit 31%

09.00 4. Memberikan - Eritrosit 3,74 juta/uL

therapi topikal - Natrium 131 mEq/L

desoximetasone - Kalium 3,3 mEq/L

0,25% (Parasol) - Ph 7,46

10.00 5. Melakukan - PCO2 33 mmHg

pembebasan jalan - PO2 75 MMhG

nafas (suction) - So2 95%

6. Memberikan - HCO3 23 mEq/L

therapi diet A:

7. Merubah posisi - Ketidakefektifan

tidur pasien tiap 2 bersihan jalan nafas

jm sekali - Kerusakan

12.30 8. Melkukan integritas kulit

pengecekan tekanan P : intervensi dilanjutkan

cuff eTT

9. Melakukan

nebulisasi

1. Ketidak 08.00 1. Mengobservasi S:

efektifan bersian keadaan klien - Klien mengatakan

jalan nafas b.d. 2. Memandikan pasin lemah anggota gerak

peningkatan 3. Melakukan oral hygine dan badannya

produksi sputum 4. Memberikan terapi O :

2. Kerusakan topikal desoximetasone - Klien tampak lemah

integritas kulit 0,25% & parasol - Klien tampak bedrest

b.d. proses 09.00 5. Melakukan - ADL dibantu

inflamasi pembebasan jalan nafas - Terpasang DC

10.00 6. Memberikan terapi diet - Terpasang drain

7. Merubah posisi tidur dikepala

tiap 2 jam sekali - Terpasang Nacl 0,9 %

11.00 8. Nebulizer tiap 3 jam dan Ringer fundin

sekali - Terpasang O2 simple

12.00 9. Memberikan terapi mask 6 ltr/mnt

ceftazidim 3 x 1 gr IV, A : Masalah Belum

lovofloxacim 1 x 75 Teratasi

mg IV P: intervensi dilanjutkan

13.00 10. Melakukan

pengecekan cuff ETT