RESUME KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. Y DENGAN CAD (CORONARY ARTERY

DISEASE) STEMI (ST ELEVASI MIOKARD INFARK) ANTERIOR SEPTAL +HIPERTENSI

GRADE II DIRUANG CICU (CARDIO INTENSIVE CARE UNIT)

RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

OLEH :

GUNDGUN WIGUNA

PPN15040

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XIV

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL

BANDUNG

2016
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. Y DENGAN CAD (CORONARY ARTERY

DISEASE) STEMI (ST ELEVASI MIOKARD INFARK) ANTERIOR SEPTAL+ HIPERTENSI

GRADE II DIRUANG CICU (CARDIO INTENSIVE CARE UNIT)

RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

I. Biodata

A. Identitas Klien

1. Nama Klien : Tn. Y

2. Usia/Tgl Lahir : 64 Tahun/ 10-05-1952

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Agama/Keyakinan : Islam

5. Suku/Bangsa : Sunda

6. Status Pernikahan : Menikah

7. Pekerjaan : Buruh

8. No. MR : 0001511464

9. Tanggal Masuk RS : 28-01-2016

10. Tanggal Pengkajian : 01-02-2016

B. Identitas Penanggung Jawab

1. Nama : Ny. N

2. Usia : 31 Tahun

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Pekerjaan : IRT

5. Hubungan Dengan Klien : Adik kandung

II. Riwayat Kesehatan Saat Ini

A. Keluhan Utama

Nyeri dada

B. Faktor Pencetus

Mendadak saat klien melakukan aktivitas

C. Lamanya Keluhan

7/30 menit

D. Timbul Keluhan

Sejak ± 6 jam sebelum masuk RS

E. Factor Yang Memperberat

saat klien melakukan aktivitas dan bergerak

F. Diagnosa Medik

1. CAD STEMI Anterior Septal

2. Hipertensi Grade II

III. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

A. Riwayat Kesehatan Sekarang

Sejak ± 6 jam sebelum masuk RS, pasien mengeluh nyeri dada yang dirasakan seperti

ditekan, dirasakan saat sedang beraktivitas dan beristirahat. Keluhan dirasakan selama ±

20 menit. Keluhan disertai dengan penjalaran ke lengan kiri dan leher disertai dengan

keringat dingin yang membasahi tubuh. Mual (+) muntah (-). Penderita tidak

mengeluhkan sesak nafas. Nyeri dada (+). Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 01-02-

2016 keluhannya masih dirasakan. Keluhan nyeri dada seperti ini pertama kali dirasakan

oleh pasien. Pasien mengaku tidak terjaga waktu tidur malam hari, merasa nyaman tidur
 dengan satu bantal. HR: 144 x/mnt, TD: 119/66 mmHg, RR: 16 x/mnt, saturasi O2 94%,

S: 36,5°C, skala nyeri 3(0-10).

B. Riwayat Kesehatan Lalu

Klien memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak 2 tahun SMRS tekanan darah tertinggi

170/100 mmHg pasien tidak rutin kontrol karena merasa tidak ada keluhan. Tidak

memiliki riwayat penyakit sakit kepala hebat, bibir mencong, bicara rero.

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan didalam anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit CAD

sepertinya.

IV. Riwayat Psikososial

A. Pola Konsep Diri

Klien mengatakan ia percaya &berharap kesembuhannya serta segala tindakan

pengobatan yang dijalaninya. Ia hanya pasrah dan menganggap apa yang dialaminya

adalah cobaan hidup.

B. Pola Kognitif

Klien memahami bahwa sedang di RSHS karena penyakit yang dideritanya saat ini.

C. Pola Koping

Klien btampak lemah dan gelisah, klien mengatakan cemas

D. Pola Interaksi

Klien menunjukan sikap kooperatif dan berprilaku baik dengan perawat dan tim medis

lainnya.

V. Riwayat Spiritual
 A. Ketaatan klien beribadah

Sebelum masuk RS, klien rajin beribadah/shalat. Setelah dirawat pasien tidak melakukan

shalat namun pasien slalu berdoa agar diberikan kesembuhan oleh ALLAH YME.

B. Dukungan Keluarga Klien

Keluarga sangat mendukung klien dengan memberikan semangat dan motivasi untuk

kesembuhan pasien dan agar dapat berkumpul kembali.

C. Spiritual Yang Biasa Dijalankan Pasien

Klien mengatakan ia sering mengikuti keagamaan dimasjid dan pengajian sebelum klien

sakit.

VI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum Klien

1. Tanda-tanda distress : klien tampak gelisah dan cemas

2. Penampilan dihubungkan dengan usia : cukup rapi

3. Ekspresi wajah : tampak cemas, bicara pelan tapi jelas, mood kurang baik

B. Tanda-tanda Vital

Suhu : 36,5 C, Nadi : 91 x/menit, RR : 16 x/menit, TD : 119/66 mmHg SPO2 : 98 %

C. Sistem Pernapasan

1. Hidung

Simetris, tidak terdapat deviasi septum maupun secret hidung, pernapasan cuping

hidung tidak ada.

2. Leher
 Simetris, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, kelenjar getah bening tidak teraba

membesar, tidak ada peningkatan JVP. Tidak ada tumor

3. Thorak

Simetris antara kiri dan kanan, pergerakan dada simetris, tidak ada benjolan dan tidak

ada lesi, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan, suara napas vesikuler, ronchi

(-), wheezing (-), clubbing finger (-).

D. Sistem Cardiovaskuler

1. Conjungtiva anemis, mukosa bibir lembab, arteri karotis teraba kuat, tidak ada

tekanan vena jugolaris.

2. Ukuran jantung normal, ictus cordis tidak teraba.

3. Suara jantung: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

4. Gambaran EKG : sinus ritme, ST Elevasi di V1-V3, Q Patologis di V1-V3

E. System Pencernaan

1. Sclera tidak ikterik, bibir lembab

2. Kemampuan menelan baik, stomatitis tidak ada, palate skizis tidak ada, jumlah gigi

lengkap.

3. Gaster : tampak datar, tidak ada nyeri tekan region epigastrium, hepar dan lien tidak

teraba pembesaran, dan tidak teraba massa.

4. Anus : tidak dikaji

F. System Indra

1. Mata

a. Kelopak mata ada kiri dan kanan, bulu mata ada kiri dan kanan, alis ada kiri dan

kanan
 b. Fungsi penglihatan normal

2. Hidung

a. Penciuman baik, perih dihidung tidak ada, trauma tidak ada, mimisan tidak ada,

b. Secret yang menghalangi penciuman tidak ada

3. Telinga

a. Keadaan daun telinga lengkap, tidak ada serumen

G. System Muskuloskeletal

1. Kepala

Bentuk kepala normocephal, warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, dan

tidak mudah rontok, terdapat luka operasi dikepala, terpasang drain

2. Vertebrae

Tidak dikaji

3. Pelvis

Tidak dikaji

4. Lutut

Tidak dikaji

5. Kaki

Bengkak (-), gerakan kanan (+) kiri (+)

6. Tangan : bengkak (-), gerakan kanan (+) kiri (+)

H. System integumen

1. Rambut : rambut warna hitam , tidak mudah dicabut

2. Kulit : tidak sianosis, tidak ada hematom, suhu teraba normal, turgor kulit baik.

3. Kuku : permukaan kuku warna kemerahan, kuku bersih.

I. System endokrin

1. Kelenjar Thyroid tidak ada pembesaran

2. Eksresi urine berlebihan tidak ada, polidipsia (-), poipaghia (-)

3. Suhu tubuh yang tidak seimbang(-), keringat berlebihan (-)

J. System perkemihan

1. Oedema palpebra (-),

2. Keadaan kandung kemih (-)

3. Kencing batu (-)

4. Penyakit hubungan seksual tidak ada

K. Sistem reproduksi

Tidak dikaji

L. System immun

1. Alergi tidak ada.

VII. Data Penunjang
A. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

29-01-2016 3,2 mEq/L 3,6-5,5

Kalium

30-01-2016 139 mEq/L 135-145

Natrium (Na) 4.4 mEq/L 3,6-5,5
Kalium (K) 5.08 mg/dL 4,7-5,2
Kalsium 2.27 mg/dL 1,70-2,95
Magnesium (Mg)

B. Terapi obat
1. Aspilet 8 mg 1 dd 1 PO
2. Clopidogrel 75 mg 1 dd 1 PO
3. Enoxaparin 0,6 mg 2 dd 1 SC
4. Captopril 25 mg 3 dd 1 PO
5. Atorvastatitin 40 mg 1 dd 1 PO
6. Diazepam 5 mg 1 dd 1 PO
7. Laxadin 15 cc 1 dd 1 PO
8. Lansoprazole 30 mg 1 dd 1 PO
9. Bisoprolol 1,25 mg 1 dd 1 PO

VIII. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS: CAD Resiko penurunan
Klien mengeluh pusing
DO: Vaskularisasi miokard menurun curah jantung
- HR: 94x/mnt
- Therapi Aspilet 8 mg O2 dan nutrisi ke jaringan turun

1 dd 1 PO Penimbunan laktat
- Clopidogrel 75mg 1
Kontaktilitas otot miokard menurun
dd 1 PO
- Irama jantung Resiko penurunan curah jantung
 takikardi dengan ST

Elevasi di V1-V3
- Hasil rontgen

kardiomegali
- Sat O2 94%
2. DS: CAD Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri
Penurunan desakan aliran darah arteri
dada seperti ditekan
DO: Mekanisme peradangan
- klien tampak meringis
- Skala nyeri 3 (0-10) Impuls dikirim ke hipotalamus
- HR : 144x/mnt
Reseptor nyeri dikirim

Nyeri
3. DS: CAD Intoleransi aktivitas
Klien mengeluh nyeri dada
Vaskularisasi miokard turun
ketika beraktivitas dan
Suplay O2 tidak sesuai kebutuhan
mudah lelah
DO: Kelemahan/keletihan
Sat O2 94%
HR: 144x/mnt Intoleransi aktivitas
Klien tampak kelelahan

IX. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d penurunan suplai O2 dan nutrisi ke jaringan otot

miokard
2. Gangguan pemenuhan ADL b/d kelemahan
3. Resiko penurunan curah jantung b/d penurunan kontraktilitas otot miokard
X. Catatan Perkembangan

No. DX keperawatan Tgl dan jam Implementasi Evaluasi

1. Gangguan 01-02-2016 1. Melakukan personal hygiene S ;
08.00
pemenuhan ADL & oral hygine - Klien mengatakan
2. Mengobservasi keadaan
b/d kelemahan nyeri dada mulai
klien setiap jam
2. Resiko penurunan 3. Mengobservasi intake output berkurang
09.00
curah jantung b/d klien setiap jam O:
4. Memberikan therapi aspilet 8
penurunan 10.00 - Klien tampak
mg 1 dd 1 PO
kontraktilitas otot 5. Memberikan therapi tenang
- Sat O2 97%
miokard Enoxaparin 0,6 mg 1 dd 1 - Skala nyeri 1(0-
13.00
SC 10)
6. Memberikan therapi - Td 110/89 mmHg
3. Gangguan - RR 20x/mnt
lansoprazole 30 mg 1 dd 1 - HR 92 x/mnt
pemenuhan ADL - S 36,5°C
PO - Kalium 4,4mEq
b/d kelemahan 7. Memberikan therapi - Hasil rontgen

clopidogrel 75 mg 1 dd 1 PO kardiomegali
8. Memberikan therapi
A:
bisoprolol 1,25 mg 1 dd 1
- Resiko
PO
9. Memberikan therapi Penurunan

captopril 25 mg 1 dd 1 PO curah jantung

10. Mengajarkan teknik - Nyeri akut
- Intoleransi
relaksasi nafas dalam
11. Melatik aktivitas bangun dari aktivitas

tempat tidur dan jalan-jalan P : intervensi

kecil di kamar dilanjutkan

12. Memberikan terapi diet
1. Gangguan 1. Mengobservasi keadaan S :

pemenuhan ADL b/d klien setiap jam - Klien mengatakan

2. Mengobservasi intake output
kelemahan nyeri mulai
klien setiap jam
2. Resiko penurunan 3. Memberikan therapi berkurang, tidur

curah jantung b/d atorvastatin 40 mg 1 dd 1 PO nyenyak, sudah bisa

4. Memberikan therapi
penurunan ke wc sendiri
diazepam 5 mg 1 dd 1 PO
kontraktilitas otot 5. Memberikan therapi laxadin O :

miokard 15 cc 1 dd 1 PO - Sat O2 97%

6. Melatih beraktivitas ( jalan- - Skala nyeri 1(0-

jalan kecil dikamar) 10)

3. Gangguan 7. Mengajarkan teknik - Td 110/89

pemenuhan ADL b/d relaksasi nafas dalam mmHg

8. Memberikan terapi diet - RR 20x/mnt
kelemahan 9. Melatih teknik nafas dalam - HR 92 x/mnt
10. Menganjurkan tarik nafas - S 36,5°C

dalam bila sakit menyerang A:

11. Menganjurkan untuk
- Resiko
beraktivitas diselingi istiahat
penurunan

curah jantung
- Nyeri akut
- Intoleransi

aktivitas

P: intervensi dihentikan

Pasien pindah ke R.

Fresia