SLIP PENGAMBILAN STR KESMAS ON-LINE PERIODE Oktober 2017

PENGDA IAKMI JAWA TENGAH

Nama File = On-line

Nomer Urut File = ……
Nomer Reg.STR = ………………….. (7 digit terakhir)
Nama = ………………………………………………..
Tempat lahir = …………………………………………………..
Tanggal Lahir = ………/…………/…….. (tgl/bln/thn)
Pegambil STR
Tanggal Pengambilan = …………/ ………/ 2016
Kab. Domisili = …………………………………………………
Tempat Kerja = ………………………………………………… ttd

Provinsi Domisili = ………………………………………………..

Nama : …………………………………………
No KTA IAKMI = ……………………………………………….. Telp/Hp: …………………………………………
Pengambilan = Sendiri / Kuasakan
Lampirkan KTA IAKMI / KTA IAKMI Sementara dan Copy KTP/ Ijazah