Standar :2.

1 Persyaratan Puskesmas
Persyaratan Lokasi
KRITERIA :.2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dg tata ruang daerah.
DOKUMEN :
1.Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas.
2.Bukti pertimbangan tata ruang daerah dlm pendirian Puskesmas.
3.Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk & ketersediaan pelayanan.
4.Bukti ijin operasional Puskesmas.

KRITERIA :. 2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen & tdk bergabung dg

tempat tinggal atau unit kerja yg lain. Bangunan harus memenuhi persyaratan
lingkungan sehat.
Materi Telusur:
1.Bangunan Puskesmas adalah bangunan permanen.
2.Tdk bergabung dg tempat tinggal & unit kerja lain.
3.Persyaratan bangunan Puskesmas.

KRITERIA :. 2.1.3.Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan,

kenyamanan, & kemudahan dlm pelayanan kesehatan, dg ketersediaan ruangan
sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yg disediakan.
DOKUMEN :
1.Denah Puskesmas.

Persyaratan Prasarana Puskesmas

KRITERIA :. 2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, & berfungsi dg baik
untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dlm memberikan pelayanan sesuai
dg pelayanan yg disediakan.
DOKUMEN :
1.Jadwalpemeliharaan & bukti pelaksanaan pemeliharaan.
2.Bukti pelaksanaanmonitoring, hasil monitoring.
3.Bukti monitoring.
4.Bukti tindak lanjut monitoring.

Persyaratan Peralatan Puskesmas

KRITERIA :. 2.1.5. Peralatan medis & non medis tersedia, terpelihara, & berfungsi dg
baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dlm memberikan pelayanan
sesuai dg pelayanan yg disediakan.
DOKUMEN :
1.Daftar inventarisperalatan medis & non medis.
2.Jadwalpemeliharaan & bukti pelaksanaan pemeliharaan.
3.Bukti pelaksanaanmonitoring, hasil monitoring.
4.Bukti tindak lanjut.
5.Daftar peralatan yg perlu dikalibrasi, jadwal, & bukti pelaksanaan kalibrasi.
6.Bukti ijin peralatan.
Standar :2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
KRITERIA :.2.2.1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yg kompeten sesuai
dg peraturan perundangan.
DOKUMEN :
1.Profil kepegawaian Kepala Puskesmas.
2.Persyaratan kompetensi KepalaPuskesmas.
3.Uraian tugas Kepala Puskesmas.
4.Dokumen profil kepegawaian & persyaratan Kepala Puskesmas.
DOKUMEN EKSTERNAL : 1.Permenkes ttg Puskesmas.

KRITERIA :. 2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, & tenaga non
kesehatan sesuai dg kebutuhan & jenis pelayanan yg disediakan.
DOKUMEN :
1.Bukti analisis kebutuhan tenaga.
2.Persyaratan kompetensi untuk tiapjenis tenaga yg ada.
3.Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhantenaga thd persyaratan, rencana pemenuhan
kebutuhan, & tindak lanjut.
4.Uraian tugas untuk tiap tenaga ygada.
5.Bukti berupa surat ijin sesuai yg dipersyaratkan.

Standar :2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas

Pengorganisasian Puskesmas
KRITERIA :.2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan dg kejelasan tugas & tanggung
jawab, ada alur kewenangan & komunikasi, kerjasama, & keterkaitan dg pengelola yg
lain.
DOKUMEN :
1.Struktur organisasi Puskesmas ygditetapkan oleh Kepala DKK/Kota.
2.SK Kepala Puskesmas ttg penetapanPenanggung jawab program Puskesmas.
3.SOP komunikasi & koordinasi.

KRITERIA :. 2.3.2. Kejelasan tugas, peran, & tanggung jawab pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab & karyawan.
DOKUMEN :
1.Uraian tugas Kepala Puskesmas,Penanggungjawab program & pelaksana
kegiatan.
2.Bukti evaluasi pelaksanaan uraiantugas.

KRITERIA :. 2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler & kalau
perlu dilakukan perubahan.
DOKUMEN :
1.Bukti evaluasi thd strukturorganisasi Puskesmas.
2.Bukti tindak lanjut kajian strukturorganisasi.

KRITERIA :. 2.3.4. Pengelola & pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi

yg dipersyaratkan & ada rencana pengembangan sesuai dg standar yg telah
ditentukan.
DOKUMEN :
1.Persyaratankompetensi Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program, &
Pelaksana kegiatan.
2.Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan kompetensi Kepala
Puskesmas, Penanggungjawab program, & pelaksana kegiatan.
3.Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.
4.Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yg update.
5.Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan,
dsb).
6.Bukti evaluasipenerapan hasil pelatihan.
DOKUMEN EKSTERNAL : 1.Pedoman ttg standar & kompetensi tenaga kesehatan.

KRITERIA :2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas
pokok & tanggung jawab yg diberikan kepadanya.Karyawan wajib mengikuti kegiatan
pendidikan & pelatihan yg dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan Upaya
Puskesmas.
DOKUMEN :
1.SK KepalaPuskesmas ttg kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala
Puskesmas,Penanggung jawab program & pelaksana kegiatan yg baru.
2.Kerangka acuanprogram orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi.
3.SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan & pelatihan.

Pengelolaan Puskesmas
KRITERIA :. 2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, & tata nilai
dlm penyelenggaraan Puskesmas yg dikomunikasikan kepada semua pihak yg terkait
& kepada pengguna pelayanan & masy..
DOKUMEN :
1.SK KepalaPuskesmas ttg visi, misi, tujuan & tata nilai Puskesmas.
2.SOP ttgkomunikasi visi, misi, tujuan & tata nilai Puskesmas.
3.SOP ttgpeninjauan kembali tata nilai & tujuan Puskesmas. Bukti
pelaksanaanpeninjauan ulang tata nilai & tujuan penyelenggaraan program
&pelayanan.
4.SOP ttg penilaiankinerja yg mencerminkan penilaian kesesuaian thd visi, misi,
tujuan, tata nilaiPuskesmas.

KRITERIA :.2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi

dlm pelaksanaan pelayanan, Upaya/kegiatan Puskesmas, & bertanggung jawab thd
pencapaian tujuan, kualitas kinerja, & thd penggunaan sumber daya.
DOKUMEN :
1.SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggungjawab program
dlm pelaksanaan tugas & tanggung jawab. Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan.
2.SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja.
3.Stukturorganisasi tiap program.
4.SOP pencatatan & pelaporan. Dokumen pencatatan & pelaporan.

KRITERIA :. 2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yg berwawasan

kesehatan, & pemberdayaan masy. dlm program kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan, & evaluasi pelayanan.
DOKUMEN :
1.Uraian tugasKepala Puskesmas, Penanggungjawab program & pelaksana kegiatan
ygmenunjukkan tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasankesehatan & pemberdayaan masy..
2.SOP pemberdayaanmasy. dlm perencanaan maupun pelaksanaan program
Puskesmas.
3.SOP komunikasi dgsasaran program & masy. ttg penyelenggaraan program &
kegiatanPuskesmas.

KRITERIA :. 2.3.9. Pimpinan Puskesmas & Penanggungjawab Upaya Puskesmas

menunjukkan kepemimpinan untuk melaksanakan strategi, mendelegasikan
wewenang apabila meninggalkan tugas & memberikan pengarahan dlm pelaksanaan
kegiatan, sesuai dg tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.
DOKUMEN :
1.Kerangka acuan, SOP, instrumen ttg penilaian akuntabilitas Penanggungjawab
program & Penanggungjawab pelayanan.
2.SK Kepala Puskesmas & SOP pendelegasian wewenang.
3.SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung jawab program &
pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja.
4.Laporan umpan balik pelaksanaan program kepada pimpinan.

KRITERIA :. 2.3.10. Pimpinan Puskesmas & Penanggung jawab Upaya

Puskesmasmembina tata hubungan kerja dg pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral. Adanya cara yg dilakukan dlm membina tata
hubungan kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.
DOKUMEN :
1.Hasil lokakarya mini lintas program & lintas sektor ttg identifikasi pihak-pihak
terkait dlm penyelenggaran program & kegiatan Puskesmas.
2.Uraian tugas darimasing-masing pihak terkait.
3.SOP komunikasi& koordinasi dg pihak-pihak tekait.
4.SOP evaluasiperan pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak terkait & tindak lanjut.

KRITERIA :. 2.3.11. Pedoman & prosedur penyelenggaraan Program/Upaya

Puskesmas & kegiatan pelayanan Puskesmas disusun, didokumentasikan, &
dikendalikan.Semua rekaman hasil pelaksanaan Program/Upaya Puskesmas &
kegiatan pelayanan dikendalikan.
DOKUMEN :
1.Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan Puskesmas,
Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan Program.
2.Pedoman & panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing upaya
Puskesmas.
3.SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan upaya Puskesmas.
4.SK, pedoman, & SOP pengendalian dokumen & SOP pengendalian rekaman.
5.Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, & SOP.

KRITERIA :2.3.12.Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung

jawab Upaya Puskesmas & Pelaksana, dilaksanakan agar Upaya Puskesmas &
kegiatan Puskesmas dilaksanakan secara efektif & efisien.
DOKUMEN :
1.SK KepalaPuskesmas ttg komunikasi internal.
2.SOP komunikasiinternal.
3.Dokumentasipelaksanaan komunikasi internal.
4.Buktipendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal.
5.Bukti tindaklanjut rekomendasi hasil komunikasi internal.

KRITERIA :. 2.3.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkanresiko bagi

pengguna Puskesmas & karyawan.
DOKUMEN :
1.SOP ttgkajian dampak negatif kegiatan Puskesmas thd lingkungan.
2.SK Kepala Puskesmas ttg penerapan manajemen resiko. Panduan manajemen
resiko. Hasil pelaksanaan manajemen resiko: identifikasi resiko, analisis resiko
pencegahan resiko.
3.Hasil kajian& tindak lanjut thd ganggung/dampak negatif thd lingkungan
&pencegahannya.

KRITERIA :. 2.3.14. Jaringan pelayanan Puskesmas & jejaring fasilitas pelayanan

kesehatan di wilayah kerja dikelola & dioptimalkan untuk meningkatkan akses &
pelayanan kepada masy..
DOKUMEN :
1.Identifikasijaringan & jejaring fasilitas pelyanan kesehatan yg ada di wilayah kerja.
2.Program pembinaanjaringan & jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, jadwal &
penanggungjawab tiap kegiatan pembinaan.
3.Rekam kegiatanpelaksanaan pembinaan jaringan & jejaring.
4.Rekam tindaklanjut kegiatan pembinaan.
5.Rekam pelaksanaanpembinaan jaringan & jejaring & pelaporannya.

Pengelolaan keuangan pelayanan

KRITERIA :2.3.15. Pimpinan Puskesmas & Penanggung jawab upaya Puskesmas
menunjukkan profesionalisme dlm mengelola keuangan pelayanan.
DOKUMEN :
1.SK & uraiantugas & tanggung jawab pengelola keuangan.
2.Panduanpenggunaan anggaran.
3.Panduan pembukuan anggaran.
4.SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.
5.Hasil audit kinerja pengelola keuangan.
DOKUMEN EKSTERNAL : 1.Pedoman pengelolaan keuangan (sesuai dg dana yg
tersedia di Puskesmas, misalnya BOK, Jamkesmas, dll).

KRITERIA :.2.3.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dg peraturan yg

berlaku.
DOKUMEN :
1.SK & uraian tugas & tanggung jawab pengelola keuangan.
2.Panduanpengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen proses
pengelolaan keuangan.
3.Dokumen laporan& pertanggung jawaban keuangan.
4.Bukti pelaksanaan & tindak lanjut audit keuangan.
DOKUMEN EKSTERNAL :
1.Pedoman pengelolaan keuangan program dari DKK/Kota.

Pengelolaan Data & Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)

KRITERIA :. 2.3.17. Dlm menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data &
informasi di Puskesmas yg digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk
peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk pengambilan keputusan di
tingkat Kabupaten.
DOKUMEN :
1.SK ketersediaan data & informasi di Puskesmas.
SK pengelola informasi dg uraian tugas & tanggung jawab.
2.SOP pengumpulan, penyimpanan, & retrieving (pencarian kembali) data.
3.SOP analisisdata.
4.SOP pelaporan& distribusi informasi.
5.Bukti evaluasi & tindak lanjut pengelolaann data & informasi.

Standar :2.4. Hak dan Kewajiban Pengguna

Puskesmas
KRITERIA :2.4.1. Hak & kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan &
disosialisasikan kepada masy. & semua pihak yg terkait, & tercermin dlm kebijakan &
prosedur penyelenggaraan Puskesmas.
DOKUMEN :
1.SK hak & kewajibansasaran program & pasien pengguna pelayanan Puskesmas.
2.Brosur, leaflet, poster ttg hak& kewajiban sasaran program &
pasien/pengguna jasa Puskesmas.
3.SK Kepala Puskesmas untukmemenuhi hak & kewajiban pengguna.
4.SOP untukmemenuhi hak & kewajiban pengguna.

KRITERIA :. 2.4.2. Adanya peraturan internal yg jelas untuk mengatur perilaku

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas & Pelaksana dlm proses
penyelenggaraan Upaya/Kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan tata
nilai, visi, misi, & tujuan Puskesmas serta tujuan program kegiatan.
DOKUMEN :
1.SK & kesepakatanttg peraturan internal yg berisi peraturan bagi karyawan
dlm pelaksanaan upayaPuskesmas & kegiatan pelayanan di Puskesmas.
2.Peraturan internal karyawan sesuai dgvisi, misi, tata nilai & tujuan
Puskesmas.

Standar :2.5. Kontrak Pihak Ketiga

KRITERIA : 2.5.1. Adanya dokumen kontrak yg jelas dg pihak ketiga yg ditanda-
tangani oleh pihak ketiga & pengelola dg spesifikasi pekerjaan yg jelas & memenuhi
standar yg berlaku.
DOKUMEN :
1.SKpenyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama dg pihak ketiga,
2.SK penetapanpengelola kontrak kerja.
3.Dokumen kontrak/perjanjian kerjasama dg pihak ketiga.
DOKUMEN EKSTERNAL : 1.Peraturan Presiden No.70/2012.
KRITERIA : 2.5.2. Kinerja pihak ketiga dlm penyelenggaraan pelayanan dimonitor &
dievaluasi berdasarkan kriteria yg telah ditetapkan & ditindaklanjuti.
DOKUMEN :
1.Kejelasanindikator & standar kinerja pada dokumen kontrak.
2.SOP monitoring kinerja pihak ketiga.
3.Instrumen monitoring & evaluasi, & hasil monitoring kinerja pihakketiga.
4.Bukti tindak lanjut hasilmonitoring.

Standar :2.6. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana

KRITERIA :2.6.1. Pemeliharaan sarana & peralatan Puskesmas dilaksanakan &
didokumentasikan secara jelas & akurat.
DOKUMEN :
1.SK & uraian tugas & tanggungjawab pengelola barang.
2.Daftar inventaris.
3.Program pemeliharaan & bukti pelaksanaan program pemeliharaan.
4.SK penanggung jawab kebersihan lingkungan Puskesmas.
5.Program kerja kebersihan lingkungan.
6.SK penanggung jawab kendaraanprogram kerja perawatan kendaraan.
7.Dokumen pencatatan & pelaporanbarang inventaris.
DOKUMEN EKSTERNAL : Peraturan ttg pengelolaan barang & bahan berbahaya
Standar: 8.2. Obat yg tersedia dikelola secara efisien
untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria: 8.2.1. Berbagai jenis obat yg sesuai dg kebutuhan tersedia dlm jumlah yg
memadai
DOKUMEN :
1.SOP penilaian, pengendalian, penyediaan & penggunaan obat
2.SOP penyediaan & penggunaan obat
3.SK Penanggungjawab pelayanan obat
4.SK & SOP ttg penyediaan obat yg menjamin ketersediaan obat
5.SK ttg pelayananobat 24 jam
6.Formularium obat
7.SOP evaluasi ketersediaan obat thd formularium, hasil evaluasi & tindak lanjut
8.SOP evaluasi kesesuaian peresepan dg formularium, hasil evaluasi & tindak lanjut
PEDOMAN : 1.Pedoman Pelayanan Obat

Kriteria: 8.2.2. Peresepan, pemesanan & pengelolaan obat dipandu kebijakan & SOP
yg efektif
DOKUMEN :
1.SK ttgpersyaratan petugas yg berhak memberi resep
2.SK ttgpersyaratan petugas yg berhak menyediakan obat
3.SK ttg pelatihanbagi petugas yg diberi kewenangan menyediakan obat tetapi belum
sesuaipersyaratan
4.SK & SOP peresepan, pemesanan, & pengelolaan obat
5.SOP menjaga tdkterjadinya pemberian obat kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO &
FEFO, Kartustok/kendali
6.Bukti pelaksanaanpengawasan
7.SK & SOP peresepan psikotropika & narkotika
8.SK & SOP penggunaan obat yg dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
9.SOP pengawasan & pengendalian penggunaan psikotropika & narkotika

Kriteria :8.2.3. Ada jaminan kebersihan & keamanan dlm penyimpanan, penyiapan,
& penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
DOKUMEN :
1.SOP penyimpanan obat
2.SOP pemberian obat kepada pasien & pelabelan
3.SOP pemberian informasi penggunaan obat
4.SOP pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yg tdk diharapkan
5.SOP ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah
6.SK & SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak

Kriteria :8.2.4. Efek samping yg terjadi akibat pemberian obat-obat yg diresepkan

atau riwayat alergi thd obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dlm rekam
medis pasien
DOKUMEN :
1.SOP pelaporan efek samping obat
2.SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,
3.SOP tindak lanjut efek samping obat & KTD
Kriteria:8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses & dlm
kerangka waktu yg ditetapkan oleh Puskesmas
DOKUMEN :
1.SOP identifikasi& pelaporan kesalahan pemberian obat & KNC
2.Laporan kesalahanpemberian obat & KNC
3.SK Penanggungjawab tindak lanjut pelaporan
4.Laporan & buktiperbaikan

Kriteria: 8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor & aman bilamana

disimpan di luar farmasi.
DOKUMEN :
1.SK & SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di
unit pelayanan
2.SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
3.SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring & tindak
lanjut.