Penanggung Rincian
No. Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Volume Kegiatan Jadwal Lokasi Pelaksanaan Biaya
Jawab Pelaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1 PIS-PK Foto Copy Formulir Pendataan Kesehatan Keluarga 1 pt x 4 kl Feb,Apr, Juni, Ags 39,000,000
2 Pengadaan ATK PIS-PK 1 pt x 4 kl Feb,Apr, Juni, Ags 22,500,000
3 Pengadaan Media PinKesga dan Pembuatan Stiker 1 pt x 1 kl Februari 15,000,000
4 Pertemuan Koordinasi PIS-PK Antara Puskesmas dan Lintas Kepala Januari
Sektor Desa/Lurah,
Kepala
Sekolah,
Transpor Narasumber 3 or x 1 kl 150,000
Kader, Tokoh
Transpor Petugas : Masyarakat 1 ds x 5 or x 1 kl 250,000
dan Petugas
Transpor Peserta : Kesehatan
1. Desa Biasa Desa 12 ds x 5 or x 1 kl 3,000,000
2. Desa Terpencil 4 ds x 5 or x 1 kl 1,400,000
ATK 1 pt x 1 kl 2,135,000
Snack 90 or x 1 pk x 1 kl 900,000
Makmin 90 or x 1 pk x 1 kl 1,800,000
5 Pengumpulan Data keluarga Mar,Mei,Juli, Sep,Okt
Transpor Petugas :
1. Desa Biasa 16 ds x 10 or x 5 kl 40,000,000
6 Pendampingan Dari Dinas Kesehatan Feb,Mei,Ags, Nov
Transpor Petugas :
1. Desa Biasa 12 ds x 20 or x 8 hr 96,000,000
2. Desa Terpencil 4 ds x 20 or x 8 hr 44,800,000
Makmin 16 ds x 20 or x 8 hr 38,400,000
8 KIA Sweping Kunjungan Rumah Ibu Hamil Dan Pemasangan Ibu Hamil, Ibu Feb, Mei,Ags,Nov
Stiker P4K Hamil Resti
Transpor Petugas :
1. Desa Biasa 12 ds x 2 or x 4 kl 4,800,000
2. Desa Terpencil 4 ds x 2 or x 4 kl 2,240,000
9 Sweping Bayi/Bayi Resti Bayi/Bayi Resti Mar,Juni,Sep,Des
Transpor Petugas :
1. Desa Biasa 12 ds x 2 or x 4 kl 4,800,000
2. Desa Terpencil 4 ds x 2 or x 4 kl 2,240,000
10 Pembinaan Kelas Ibu Hamil Ibu Hamil Apr,Mei,Juni
Transpor Petugas :
Penanggung Rincian
No. Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Volume Kegiatan Jadwal Lokasi Pelaksanaan Biaya
Jawab Pelaksanaan
1. Desa Biasa 12 ds x 2 or x 3 kl 3,600,000
2. Desa Terpencil 4 ds x 2 or x 3 kl 1,680,000
11 Pembinaan Kelas Ibu Balita Ibu Balita Juli,Ags,Sep
Transpor Petugas :
1. Desa Biasa 12 ds x 2 or x 3 kl 3,600,000
2. Desa Terpencil 4 ds x 2 or x 3 kl 1,680,000
12 Pemeriksaan Golongan Darah Pada Bumil Ibu Hamil Mar,Ags
Transpor Petugas :
1. Desa Biasa 12 ds x 2 or x 2 kl 2,400,000
2. Desa Terpencil 4 ds x 2 or x 2 kl 1,120,000
13 GIZI Sweping Penimbangan Balita Dan Pemberian Vit.A Bayi/Balita Mar,Sep
Transpor petugas :
1. Desa Biasa 12 ds x 2 or x 2 kl 2,400,000
2. Desa Terpencil 4 ds x 2 or x 2 kl 1,120,000
14 Pendistribusian PMT Bumil KEK Ibu Hamil Apr,Mei,Juni
Transpor Petugas :
1. Desa Biasa 4 ds x 1 or x 4 kl x 3 bln 2,400,000
2. Desa Terpencil 1 ds x 1 or x 4 kl x 3 bln 840,000
15 Pendistribusian MP-ASI Bayi/Balita Apr,Mei,Juni
Transpor Petugas :
1. Desa Biasa 4 ds x 1 or x 4 kl x 3 bln 2,400,000
2. Desa Terpencil 1 ds x 1 or x 4 kl x 3 bln 840,000
16 Pendistribusian Tablet FE Remaja Putri Siswa/Siswi Juli,Ags,Sep,Okt
Transpor Petugas :
1. Sekolah Biasa 8 skl x 2 or x 4 kl 3,200,000
2. Sekolah Terpencil 1 skl x 2 or x 4 kl 560,000
17 Surveylance dan Pelacakan Gizi Kurang dan Gizi Buruk Bayi/Balita Juni
Transpor Petugas :
1. Desa Biasa 12 ds x 2 or x 1 kl 1,200,000
2. Desa Terpencil 4 ds x 2 or x 1 kl 560,000
18 PMT Pemulihan GIKUR & GIBUR Bayi/Balita Gizi 90 Hma x 3 or Juli,Ags,Sep 10,800,000
Buruk dan Gizi
19 Pendampingan GIKUR & GIBUR Bayi/Balita
KurangGizi
Buruk dan Gizi
Transpor Petugas : Kurang
1. Desa Biasa 2 ds x 1 or x 3 kl 300,000
2. Desa Terpencil 1 ds x 1 or x 3 kl 210,000
20 PMT Penyuluhan Posyandu Bayi/Balita 16 psy x 12 kl x 1 pt Jan-Des 28,800,000
21 Pemantauan Garam Beryodium Siswa/Siswi Feb,Ags
Transpor Petugas :
Penanggung Rincian
No. Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Volume Kegiatan Jadwal Lokasi Pelaksanaan Biaya
Jawab Pelaksanaan
1. Sekolah Biasa 12 skl x 2 or x 2 kl 2,400,000
2. Sekolah Terpencil 5 skl x 2 or x 2 kl 1,400,000
22 PROMOSI Pelayanan Posyandu Bayi, Balita Jan-Des
KESEHATAN Dan Ibu Hamil
Transpor Petugas :
1. Desa Biasa 12 ds x 4 or x 12 kl 28,800,000
2. Desa Terpencil 4 ds x 4 or x 12 kl 13,440,000
Transpor Kader 16 ds x 5 or x 12 kl 48,000,000
23 Refresing Kader Posyandu Kader Posyandu Agustus
Transpor Petugas :
1. Desa Biasa 1 ds x 6 or x 2 hr 600,000
Makmin 6 or x 1 pt x 2 hr 300,000
25 Pembinaan Desa Siaga Masyarakat Mei,Ags
Transpor Petugas :
1. Desa Biasa 4 ds x 2 or x 2 kl 800,000
ATK 1 pt x 2 kl 1,000,000
Belanja Cetak 1 pt x 1 kl 300,000
Snack 4 ds x 30 or x 2 kl 2,400,000
26 Pembinaan PHBS Pada Tatanan Rumah Tangga Masyarakat Mar,Sep
Transpor Peserta :
1. Sekolah Biasa 12 ds x 2 or x 2 kl 2,400,000
2. Sekolah Terpencil 4 ds x 2 or x 2 kl 1,120,000
27 Pembinaan PHBS Pada Tatanan SD/MI Siswa/Siswi April
Dan Guru
Transpor Peserta :
1. Sekolah Biasa 12 skl x 2 or x 1 kl 1,200,000
2. Sekolah Terpencil 5 skl x 2 or x 1 kl 700,000
28 Penyuluhan Kesehatan Reproduksi, HIV/AIDS Dan Narkoba Siswa/Siswi Mar,Juli
Penanggung Rincian
No. Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Volume Kegiatan Jadwal Lokasi Pelaksanaan Biaya
Jawab Pelaksanaan
Transpor Petugas :
1. Sekolah Biasa 8 ds x 3 or x 2 kl 2,400,000
2. Sekolah Terpencil 1 ds x 3 or x 2 kl 420,000
29 Penyuluhan Dan Konseling KB Dan Kesehatan Reproduksi Masyarakat Apr,Okt
Transpor Petugas :
1. Desa Biasa 12 ds x 1 or x 2 kl 1,200,000
2. Desa Terpencil 4 ds x 1 or x 2 kl 560,000
Media Penyuluhan 1 pt x 1 x 150,000
30 Honor Tenaga Promosi Kesehatan Tenaga
1 or x 12 kl Jan-Des 18,000,000
Promkes
31 KESEHATAN Pengawasan Dan Pembinaan TTU/TPM TTU/TPM Feb,Mei,Ags,Nov
LINGKUNGAN
Transpor Petugas :
1. Desa Biasa 12 ds x 2 or x 4 kl 4,800,000
2. Desa Terpencil 4 ds x 2 or x 4 kl 2,240,000
32 Inspeksi Sarana Sanitasi Dasar dan Sarana Air Bersih Sarana Sanitasi Mar,Juni,Sep,Des
Dasar
Transpor Petugas :
1. Desa Biasa 12 ds x 2 or x 4 kl 4,800,000
2. Desa Terpencil 4 ds x 2 or x 4 kl 2,240,000
33 Pengawasan TP2 Pestisida TP2 Pestisida Jan,Apr,Juli,Okt
Transpor Petugas :
1. Desa Biasa 6 ds x 2 or x 4 kl 2,400,000
2. Desa Terpencil 1 ds x 2 or x 4 kl 560,000
34 Pengawasan Dan Pemeriksaan Depot Air Minum Isi Ulang DAM Jan,Apr,Juli,Okt
Transpor Petugas :
1. Desa Biasa 5 ds x 2 or x 4 kl 2,000,000
35 Survey Jentik dan Pemberian Abatesasi Rumah Feb,Mei,Ags,Nov
Transpor Petugas :
1. Desa Biasa 12 ds x 2 or x 4 kl 4,800,000
2. Desa Terpencil 4 ds x 2 or x 4 kl 2,240,000
36 Pemicuan Desa STBM Masyarakat April
Transpor Petugas :
1. Desa Biasa 2 ds x 3 or x 1 kl 300,000
2. Desa Terpencil 1 ds x 3 or x 1 kl 210,000
Snack 3 ds x 25 or x 1 kl 750,000
37 Monitoring Pasca Pemicuan Desa STBM Masyarakat Mei,Juni,Juli,Ags
Transpor Petugas :
1. Desa Biasa 2 ds x 1 or x 4 kl 400,000
2. Desa Terpencil 1 ds x 1 or x 4 kl 280,000
38 Verifikasi Desa STOP BABS Desa ODF Maret
Transpor Petugas :
Penanggung Rincian
No. Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Volume Kegiatan Jadwal Lokasi Pelaksanaan Biaya
Jawab Pelaksanaan
1. Desa Biasa 1 ds x 3 or x 3 hr 450,000
Transpor Verifikator Kabupaten
1. Desa Biasa 1 ds x 1 or x 3 hr 150,000
39 Pelacakan Kasus DBD Rumah Juli,Nov
PENGENDALIAN
PENCEGAHAN
PENYAKIT (P2P)
Transpor Petugas :
1. Desa Biasa 5 ds x 3 or x 2 kl 1,500,000
40 Kunjungan Rumah Penemuan Kasus Diare Masyarakat Juli,Nov
Transpor Petugas :
1. Desa Biasa 12 ds x 1 or x 2 kl 1,200,000
2. Desa Terpencil 4 ds x 1 or x 2 kl 560,000
41 Pelacakan Kasus TB/TB Mangkir Masyarakat Feb,Mei,Juli,Okt
Transpor Petugas :
1. Desa Biasa 8 ds x 2 or x 4 kl 3,200,000
2. Desa Terpencil 2 ds x 2 or x 4 kl 1,120,000
42 Pemantauan Keteraturan Minum Obat TB Penderita TB Mar,Juni,Sep,Des
Transpor Petugas :
1. Desa Biasa 8 ds x 2 or x 4 kl 3,200,000
Transpor Petugas :
1. Desa Biasa 12 ds x 2 or x 2 kl 2,400,000
2. Desa Terpencil 4 ds x 2 or x 2 kl 1,120,000
44 Pengendalian Kasus dan Pelacakan Kasus Kusta Apr,Sep
Transpor Petugas :
1. Desa Biasa 12 ds x 2 or x 2 kl 2,400,000
Transpor Petugas :
1. Desa Biasa 12 ds x 2 or x 2 kl 2,400,000
Transpor Petugas :
1. Desa Biasa 1 ds x 2 or x 2 hr 200,000
2. Desa Terpencil 1 ds x 2 or x 2 hr 280,000
47 Pelatihan Kader Posbindu PTM Kader Posbindu Maret
PTM
Transpor Narasumber 1 pt x 1 or x 1 kl 50,000
Penanggung Rincian
No. Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Volume Kegiatan Jadwal Lokasi Pelaksanaan Biaya
Jawab Pelaksanaan
Transpor Petugas :
1. Desa Biasa 1 ds x 2 or x 1 kl 100,000
Transfor Peserta :
1. Desa Biasa 1 ds x 5 or x 1 kl 250,000
2. Desa Terpencil 1 ds x 5 or x 1 kl 350,000
ATK 1 pt x 1 kl 400,000
Makmin 15 or x 1 pt x 1 kl 300,000
48 Pembentukan Posbindu PTM Kader Posbindu Februari
PTM
Transpor Petugas :
1. Desa Biasa 1 ds x 3 or x 1 kl 150,000
2. Desa Terpencil 1 ds x 3 or x 1 kl 210,000
ATK 1 pt x 1 kl 400,000
Snack 30 or x 1 or x 1 kl 300,000
49 Pelaksanaan Posbindu PTM Masyarakat Jan-Des
Transpor Petugas :
1. Desa Biasa 7 ds x 2 or x 12 kl 8,400,000
2. Desa Terpencil 1 ds x 2 or x 12 kl 1,680,000
Transpor Kader 8 ds x 5 or x 12 kl 24,000,000
50 Pelaksanaan Posbindu PTM Baru Masyarakat April,Mei,Juni,Juli,Ags,S
ep,Okt,Nov,Des
Transpor Petugas :
1. Desa Biasa 1 ds x 2 or x 9 kl 900,000
2. Desa Terpencil 1 ds x 2 or x 9 kl 1,260,000
Transpor Kader 2 ds x 5 or x 9 kl 4,500,000
51 Pelaksanaan Posbindu PTM di Sekolah Siswa/Siswi Juli,Ags,Sep,Okt,Nov
Dan Guru
Transpor Petugas :
1. Sekolah Biasa 1 skl x 2 or x 5 kl 500,000
52 IMUNISASI Sweping Imunisasi Bayi/Balita Bayi/Balita Mar,Jun,Sep,Des
Transpor Petugas :
1. Desa Biasa 12 ds x 2 or x 4 kl 4,800,000
2. Desa Terpencil 4 ds x 2 or x 4 kl 2,240,000
53 Survailance KIPI Bayi/Balita Feb,Mei,Okt
Transpor Petugas :
1. Desa Biasa 12 ds x 2 or x 3 kl 3,600,000
2. Desa Terpencil 4 ds x 2 or x 3 kl 1,680,000
54 Pendataan Sasaran Bias Siswa/Siswi September
Transpor Petugas :
1. Sekolah Biasa 12 skl x 2 or x 1 kl 1,200,000
2. Sekolah Terpencil 5 skl x 2 or x 1 kl 700,000
55 Pelaksaanaan Bias Siswa/Siswi Oktober
Penanggung Rincian
No. Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Volume Kegiatan Jadwal Lokasi Pelaksanaan Biaya
Jawab Pelaksanaan
Transpor Petugas :
1. Sekolah Biasa 12 skl x 3 or x 1 kl 1,800,000
2. Sekolah Terpencil 5 skl x 3 or x 1 kl 1,050,000
56 Sweeping Bias Siswa/Siswi November
Transpor Petugas :
1. Sekolah Biasa 12 skl x 2 or x 1 kl 1,200,000
2. Sekolah Terpencil 5 skl x 2 or x 1 kl 700,000
57 Sosialisasi dan Advokasi Kampanye MR tingkat Puskesmas Juli
Transpor Petugas :
1. Sekolah Biasa 29 skl x 2 or x 1 kl 2,900,000
2. Sekolah Terpencil 10 skl x 2 or x 1 kl 1,400,000
59 Pengambilan Vaksin MR Juli
Transpor Petugas :
1. Sekolah Biasa 13 skl x 2 or x 1 kl 1,300,000
2. Sekolah Terpencil 4 skl x 2 or x 1 kl 560,000
61 Pelaksanaan Pemberian Vaksin MR di SD / MI Agustus
Transpor Petugas :
1. Sekolah Biasa 12 skl x 5 or x 1 kl 3,000,000
2. Sekolah Terpencil 5 skl x 5 or x 1 kl 1,750,000
62 Pelaksanaan Pemberian Vaksin MR di SMP / MTsn Agustus
Penanggung Rincian
No. Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Volume Kegiatan Jadwal Lokasi Pelaksanaan Biaya
Jawab Pelaksanaan
Transpor Petugas :
1. Sekolah Biasa 4 skl x 5 or x 2 kl 2,000,000
2. Sekolah Terpencil 1 skl x 5 or x 2 kl 700,000
63 Pelaksanaan Pemberian Vaksin MR di Desa September
Transpor Petugas :
1. Desa Biasa 12 ds x 4 or x 1 kl 2,400,000
2. Desa Terpencil 4 ds x 4 or x 1 kl 1,120,000
64 Sweping Pemberian Vaksin MR di Masyarakat September
Transpor Petugas :
1. Desa Biasa 12 ds x 3 or x 1 kl 1,800,000
2. Desa Terpencil 4 ds x 3 or x 1 kl 840,000
65 UKS/GIMUL Penjaringan Anak Sekolah Siswa/Siswi September
Transpor Petugas :
1. Sekolah Biasa 20 skl x 5 or x 1 kl 5,000,000
2. Sekolah Terpencil 6 skl x 5 or x 1 kl 2,100,000
66 Pelayanan DDTK Anak Didik Agustus
Transpor Petugas :
1. Sekolah Biasa 13 skl x 2 or x 1 kl 1,300,000
2. Sekolah Terpencil 4 skl x 2 or x 1 kl 560,000
67 Pembinaan Dokter Kecil Siswa/Siswi Oktober
Transpor Petugas :
1. Sekolah Biasa 9 skl x 2 or x 1 kl 900,000
2. Sekolah Terpencil 2 skl x 2 or x 1 kl 280,000
68 Pembinaan Guru UKS Guru UKS April,Juli
Transpor Petugas :
1. Sekolah Biasa 12 skl x 2 or x 2 kl 2,400,000
2. Sekolah Terpencil 5 skl x 2 or x 2 kl 1,400,000
69 PKPR Pembinaan PKPR (Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja) Siswa Ags,Okt
Transpor Petugas :
1. Sekolah Biasa 8 skl x 3 or x 2 kl 2,400,000
2. Sekolah Terpencil 1 skl x 3 or x 2 kl 420,000
70 YANKESDRAT Pembinaan Pengobat Tradisional Masyarakat Apr,Sep
Transpor Petugas :
1. Desa Biasa 12 ds x 2 or x 2 kl 2,400,000
2. Desa Terpencil 4 ds x 2 or x 2 kl 1,120,000
Penanggung Rincian
No. Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Volume Kegiatan Jadwal Lokasi Pelaksanaan Biaya
Jawab Pelaksanaan
71 Pembinaan Toga di Sarana Kesehatan Desa Sarana Juni,Okt
Kesehatan Desa
Transpor Petugas :
1. Desa Biasa 7 ds x 2 or x 2 kl 1,400,000
2. Desa Terpencil 2 ds x 2 or x 2 kl 560,000
72 PERKESMAS Pembinaan Kesehatan Keluarga Rawan Jan,Mar,Mei,Juli,Sep,Nov
Transpor Petugas :
1. Desa Biasa 12 ds x 2 or x 6 kl 7,200,000
2. Desa Terpencil 4 ds x 2 or x 6 kl 3,360,000
73 KESEHATAN Pelaksanaan Posyandu Lansia Lanjut Usia Jan-Des
LANSIA
Transpor Petugas :
1. Desa Biasa 1 ds x 2 or x 12 kl 1,200,000
Transpor Kader 1 ds x 5 or x 12 kl 3,000,000
Kunjungan Rumah Pralansia dan Lansia Resti Lanjut Usia Jan-Des
Transpor Petugas :
1. Desa Biasa 1 ds x 2 or x 12 kl 1,200,000
Senam Lansia Lanjut Usia Jan-Des
Transpor Petugas :
1. Desa Biasa 12 ds x 2 or x 4 kl 4,800,000
Penanggung Rincian
No. Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Volume Kegiatan Jadwal Lokasi Pelaksanaan Biaya
Jawab Pelaksanaan
2. Desa Terpencil 4 ds x 2 or x 4 kl 2,240,000
MANAJEMEN Rapat Perencanaan Tahunan Staf Puskesmas Desember
Transpor Petugas :
1. Desa Biasa 12 ds x 1 or x 1 kl 600,000
2. Desa Terpencil 4 ds x 1 or x 1 kl 280,000
Snack 50 or x 1 pt 500,000
Makmin 50 or x 1 pt 1,250,000
Minlok Tingkat Puskesmas Staf Puskesmas Jan-Des
Transpor Petugas :
1. Desa Biasa 12 or x 12 kl 7,200,000
2. Desa Terpencil 4 or x 12 kl 3,360,000
Snack 1 pt 3,090,000
Penanggung Rincian
No. Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Volume Kegiatan Jadwal Lokasi Pelaksanaan Biaya
Jawab Pelaksanaan
Pembinaan Tekhnis dan Monev ke Fasyankes Desa Petugas Mar,Juni,Sep,Nov
Kesehatan Desa
Transpor Petugas :
1. Desa Biasa 12 ds x 2 or x 4 kl 4,800,000
2. Desa Terpencil 4 ds x 2 or x 4 kl 2,240,000
Konsultasi Kegiatan dan Pengiriman Laporan BOK Ke Jan-Des
Dinas Kesehatan Verifikator
Transpor Petugas :
BOK
1. Desa Biasa 2 or x 12 kl 1,200,000
ATK BOK 1 pt x 12 kl Jan-Des 39,000,000
Penggandaan Laporan 1 pt Jan-Des 11,000,000
Belanja Cetak 1 pt Jan-Des 2,400,000
Total Dana Keseluruhan 815,073,000
Terbilang: ( Delapan Ratus Lima Belas Juta Tujuh Puluh Tiga Ribu Rupiah )