BAB III

Asuhan keperawatan pada Ny.N dengan Halusinasi di Unit Rawat Inap Srikandi
RSUD Dr. H. Marzoeki Mahdi

I. Identitas klien
Inisial : Ny.N
Umur : 25 tahun
Informan : Pasien dan rekam medik
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal di rawat : 02-03-2018
Tanggal pengkajian : 13-03-2018
No. RM : 0334487

II. Alasan Masuk

Pasien mengatakan sering mendengar suara-suara yang tidak ada
wujudnya yang meminta dirinya untuk mati saja, pasien merasakan itu 1-2 kali
sehari saat sendirian dan di sore hari.

III. Faktor Predisposisi

Pasien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu pada tahun .....
dengan diagnosa yang sama. Pasien dirawat selama.... hari. Pengobatan
sebelumnya kurang berhasil karena pasien tidak teratur untuk minum obat,
sehingga pasien kembali dibawa ke RSJ Marzuki Mahdi. Pasien pernah menjadi
pelaku aniaya fisik pada umur 22 tahun dan menjadi korban aniaya fisik pada
umur 20 tahun. Pasien juga pernah menjadi korban aniaya seksual pada umur
21 tahun. Pasien mengalami penolakan saat menjadi mahasiswa umur 20 tahun.
Pasien mengaku tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan
jiwa. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan bagi pasien adalah saat
kuliah, ia pernah dituduh temannya sebagai pencuri oleh temannya padahal ia
tidak ada melakukan itu, hingga saat ini kejadian itu tidak pernah bisa dia
lupakan.

IV. Fisik
1. TTV :
TD : 110/90 mmHg S : 36,7oC
N : 76x/i P : 18x/i

2. Ukur
TB : 168 cm
BB : 63 kg
 3. Keluhan fisik
Pasien mengatakan saat ini tidak ada keluhan fisik yang ia rasakan,
badannya terasa sehat-sehat saja.

V. Psikososial
1. Genogram

Keterangan :
= Perempuan

=Laki-laki

= cerai/ putus hubungan

= meninggal

-- - - - = orang yang tinggal serumah

= klien

27 = Umur klien

Penjelasan genogram
 Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang
memiliki keturunan penyakit gangguan jiwa. Pasien merupakan anak ketiga
dari 4 bersaudara yang tumbuh dengan kasih sayang dan perhatian yang
cukup. Jika ada masalah di keluarga, pasien dilibatkan untuk mengutarakan
pendapat. Di dalam keluarganya, seseorang yang paling sering mengambil
keputusan adalah ayahnya.

2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien mengatakan menyukai kedua matanya karena menurutnya
matanya indah

b. Identitas
Klien mengatakan sebelum dibawa ke RS pasien sempat kuliah
ekonom di unpad dan pernah bekerja di perusahaan plafon di bekasi

c. Peran
Klien mengatakan sebelum di bawa ke RS ia bekerja untuk membantu
pendapatan orang tuanya dan sering membantu pekerjaan orang tuanya
dirumah

d. Ideal
e. Klien mengatakan ingin cepat pulang dan cepat sembuh supaya bias
membantu orang tuanya

f. Harga diri

Klien mengatakan ibu sudah punya teman yaitu buk aida.

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
Pasien mengatakan orang paling berarti di dalam hidupnya
saat ini adalah ibunya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Sewaktu di rumah, pasien sering ikut dalam kegiatan
kelompok bersosialisasi dengan masyarakat. Saat di rumah sakit, pasien
sering kali ikut kegiatan TAK dan rehabilitasi.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien memiliki hambatan dalam berhubungan dengan orang
lain karena pasien adalah orang yang tidak percaya diri dan malu saat
ingin berbicara
 4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan ia menganut agama islam dan tidak
membatasi siapapun untuk beribadah
b. Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan selalu melakukan sholat 5 waktu dan
terkadang diikuti dengan sholat tahajud serta membaca Al-Quran.

VI. Status Mental

1. Penampilan
Penampilan pasien terlihat rapi, cara berpakaian pasien sesuai dan seperti
orang biasa

2. Pembicaraan
Pada saat wawancara pasien berbicara dengan lambat, nada suara pelan
dan lembut. Pembicaraan mudah dimenegrti, pembicaraan sesuai antara
jawaban dan pertanyaan dari perawat.

3. Aktivitas motorik
Pasien terlihat kurang semangat dan tampak lesu.

4. Alam Perasaan
Pasien kadang suka melamun dan merasa sedih karena kepikiran orang
tuanya di rumah, ia takut orang tuanya kenapa-kenapa saat di rumah.

5. Afek
Afek pasien tampak datar saat ditanya hal yang menyenangkan ataupun
menyedihkan

6. Interaksi selama wawancara

Selama wawancara kontak mata pasien kurang, namun pasien kooperatif
falam berinteraksi dengan perawat.

7. Persepsi halusinasi
Pasien mengatakan sesekali mendengar seseorang berbisik kepadanya
untuk bunuh diri.

8. Isi pikir
Pasien tidak ada masalah terkait isi pikir dan waham

9. Proses pikir
Pasien tidak ada masalah dengan proses pikirnya
 10. Tingkat kesadaran
Pasien terkadang terlihat bingung. Pasien mampu berorientasi dengan
nama, tempat dan waktu yang tepat

11. Memori
Pasien tidak memiliki gangguan daya ingat, jangka panjang maupun
jangka pendek dan saat ini.

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Tingkat konsentrasi pasien baik. Pasien mampu berhitung dengan baik.

13. Kemampuan penilaian

Pasien tidak memiliki gangguan ringan ataupun bermakna, karena pasien
mampu dalam mengambil keputusan jika diberi penjelasan untuk memilih.

14. Daya tilik diri

Pasien mengatakan bahwa saat ini ia sadar akan penyakitnya, ia memiliki
halusinasi dan susah di kontrol saat berada di rumah.

VII. Kebutuhan persiapan pulang

1. Makan
Pasien mampu mengetahui dan mempersiapkan peralatan untuk makan.
Pasien mengambil makanan dan makan dengan tangan kanan. Kadang-
kadang pasien makan menggunakan sendok. Pasien sudah mampu mencuci
tangan yang benar sebelum dan sesudah makan.

2. BAB/BAK
Pasien mampu menjelaskan cara toileting yang benar, pasien mampu
menjelaskan tempat yang tepat untuk BAB/BAK yaitu di WC. Pasien
mengatakan ia mencuci tangan setelah BAB/ BAK

3. Mandi
Pasien mampu menjelaskan cara dan peralatan yang tepat untuk mandi.

4. Berpakaian/berhias
Pasien mampu menjelaskan ara berpakaian dan berdandan.

5. Istirahat dan tidur

 Pasien tidur siang lebih kurang selama 1-2 jam. Pola tidur pasien saat
malam dimulai dari pukul 20.00-05.00. Biasanya kegiatan yang pasien
lakukan sebelum tidur adalah pasien mengatakan biasanya nonton TV.
Kegiatan sesudah tidur yang dilakukan pasien adalah mandi pagi dan sholat
subuh.

6. Penggunaan obat
Pasien mampu mengetahui prinsip 5 benar minum obat dan obat-obatan
yang di konsumsinya. Penggunaan obat harus dipantau oleh keluarga dan
memastikan bahwa pasien minum obat secara teratur.

7. Pemeliharaan kesehatan
Pasien mampu mengatakan apabila penyakitnya kambuh, dapat
melanjutkan perawatan di fasilitas kesehatan tingkat pertama yaitu
puskesmas.

8. Kegiatan di dalam rumah

Pasien mengatakan saat di rumah nanti kegiatan yang akan dilakukannya
pertama kali adalah memasak dan mempersiapkan makanan.

9. Kegiatan di luar rumah

Pasien mengatakan saat di rumah nanti kegiatan yang akan dilakukannya
pertama kali adalah rekreasi dengan keluarganya.

VIII. Aspek Medik

1. Diagnosa medik
Skizofrenia

2. Terapi medik

Nama obat Dosis Waktu Cara

RISP ORAL
THP ORAL
CLOZAPINE ORAL
DEFACOTE ORAL

POHON MASALAH DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Pohon masalah

Resiko Bunuh Diri

Halusinasi : Pendengaran

Isolasi Sosial

B. Daftar diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas

1. Halusinasi
2. Resiko bunuh diri
3. Isolasi Sosial

ANALISA DATA
No. Data Masalah TTD
1 DS : Gangguan persepsi sensori
Halusinasi pendengaran
1. Klien mengatakan mendengar
suara-suara yang menyuruhnya
untuk bunuh diri.
2. Klien mengatakan suara itu
samar samar dan kadang hilang
timbul
3. Klien mengatakan suara yang
muncul kadang berupa suara
cowok.

DO :
1. Kontak mata klien datar,
2. Klien tidak mau menatap mata
perawat
3. Klien tampak menyendiri saat
di Tanya pasien mengatakan
ada yang berbisik padanya
untuk bunuh diri

2 DS : Isolasi Sosial
1. Klien mengatakan malu
untuk bersosialisasi dengan
orang lain
2. Klien mengatakan tidak
percaya diri untuk memulai
percakapan

DO :
1. Klien tampak banyak diam.
 2. Kontak mata klien kurang
saat berbicara dengan lawan
bicara.
3. Klien tampak asik dengan
aktivitasnya sendiri.
4. Klien tampak lebih senang
menyendiri
DS : Resiko bunuh diri
1. Klien mengatakan saat
dirumah ia pernah untuk
bunuh diri dengan
menggunakan obat nyamuk
2. Bisikan yang ia dengar
biasanya menyuruh untuk
bunuh diri

DO :
1. Selama wawancara pasien
tidak menunjukan tanda dan
gejala ingin bunuh diri
 RENCANA KEPERAWATAN

Rencana Tindakan keperawatan

No Dx Keperawatan Tujuan
Intervensi Rasional
Gangguan Persepsi-Sensori: 1. Pasien mengenali SP 1 Pasien
Halusinasi halusinasi yang 1. Identifikasi halusinasi: isi, frekuensi,
dialaminya waktu terjadi, situasi pencetus,
2. Pasien dapat perasaan, respon.
mengontrol 2. Jelaskan cara mengontrol halusinasi:
halusinasinya hardik, obat, bercakap-cakap,
3. Pasien mengikuti melakukan kegiatan.
program pengobatan 3. Latih cara mengontrol halusinasi
secara optimal dengan menghardik.
4. Masukan pada jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik
SP 2 Pasien
1. Evaluasi kegiatan menghardik. Beri
pujian.
2. Latih cara mengontrol halusinasi
dengan obat (jelaskan 6 benar: jenis,
guna, dosis, frekuensi, cara,
kontinuitas minum obat)
 3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk
latihan menghardik dan minum obat
SP 3 Pasien
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik
& obat. Beri pujian
2. Latih cara mengontrol halusinasi dg
bercakap-cakap saat terjadi halusinasi
3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk
latihan menghardik, minum obat dan
bercakap-cakap
SP 4 Pasien
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik
& obat & bercakap-cakap. Beri pujian
2. Latih cara mengontrol halusinasi dg
melakukan kegiatan harian (mulai 2
kegiatan).
3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk
latihan menghardik, minum obat,
bercakap-cakap dan kegiatan harian
2
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Hari/tanggal No dx kep Implementasi Evaluasi/ SOAP Paraf

/pukul
Ds : S:

O:
Do :

Tindakan Keperawatan : A:

Rencana Tindak Lanjut :

P: