TUBERKULOSIS ANAK

-DIAGNOSIS DAN TERAPI-

Dr. Artha, Sp. A

Materi Pengganti dari dr.Bambang Edi (Primary Pulmonary Tuberculosis, Diagnosis dan
Terapi DOTS)

TB PADA ANAK

• Masyarakat  Kurang membahayakan karena sebagian besar tidak menular

• Bagi anak  cukup berbahaya karena dapat meyebabkan kematian dan

kecacatan ( TB Otak, Tulang)

• Adultosis

• Cikal bakal TB pada dewasa

PATOGENESIS
MANIFESTASI KLINIS
PENYEBARAN SECARA HEMATOGEN

 selama periode inkubasi, sebelum pembentukan infeksi TB:

­ Penyebaran secara lymphogenic
­ Penyebaran secara hematogenic
 hematogenic spread (HS):
­ Okultisme HS
­ Akut umum HS
­ Berlarut-larut HS

DIAGNOSIS TB PADA ANAK

 DIAGNOSIS TB ANAK TRUE GOLD STANDARD ??

PITFALL (Jebakan)

OVER/UNDER DIAGNOSIS

OVER/UNDER TREATMENT

 Kemajuan bidang biomolekuler, imunologi,  kromatografi, uji laboratorIum lebih

cepat dan lebih sensitif

 Tetapi hasilnya pada anak masih mengecewakan

 Saat ini berbagai sistem skoring atau panduan sudah dibuat untuk skrining dan
diagnosis TB anak

 TANTANGAN : Mencari metoda diagnosis untuk TB anak yang lebih baik !

 Masalah utama

­ Diagnosis khususnya pada anak

Diagnosis Pitfall :

o Ekstrapolasi manifestasi klinis dewasa: batuk sebagai gejala utama TB

o Penggunaan alat diagnostik yang tidak tepat dan tanpa analisis kritis

­ Terapi terutama pada dewasa

 PITFALLS diagnosis TB Anak (*PITFALL itu jebakan)

­ klinis: BATUK !

o Ekstrapolasi manifestasi klinis TB dewasa: batuk sebagai gejala utama TB

o Batuk BUKAN gejala utama TB Anak

­ pemeriksaan penunjang: RONTGEN !

 perlu analisis kritis, sistematik, dan holistik terhadap semua data klinis dan
penunjang
  Anak ≠ orang dewasa kecil

­ aspek tumbuh kembang

o neonatus dapat ASI ‘mencret’

o ‘amandel besar’, pada ABG hal normal

­ aspek penyakit: penyakit sama, gejala beda  gejala sama,penyakit beda

o asma : sesak, mengi; pada anak jarang

o TB : batuk, keringat malam; pada anak tdk

o TB pada dewasa akan menular, tetapi pada anak tidak

Klinis curiga TB

­ masalah BB

­ masalah makan

­ IRA berulang

­ batuk, kronik &/ berulang (BKB)

­ demam kronik berulang

­ multi L
Uji tuberculin

Mantoux 0.1 ml PPD intermediate strength

lokasi : volar lengan bawah

waktu baca : 48-72 jam pasca injeksi

pengukuran : diraba, ditandai, ukur

laporan : dlm millimeter, bahkan‘0 mm’

Indurasi dari diameter transversal:

 0 - 5 mm : negatif

 5 - 9 mm : meragukan

 > 10 mm : positif

Uji tuberkulin positif

1. Infeksi TB:

infeksi TB tanpa sakit TB /

latent TB

infection

infeksi DAN sakit

sakit, pasca terapi

2. Imunisasi BCG

3. Infeksi Mycobacterium atypic

Uji Tuberkulin negative

1. Tidak ada infeksi TB

 2. Masa inkubasi

3. Anergi

Anergi

Pasien TB tapi uji tuberkulinnya negatif karena adanya imunosupresi CMI oleh bebagai hal:

• TB berat: TB milier, meningitis TB

• Gizi buruk, bukan gizi kurang

• Steroid, penggunaan jangka lama

• Infeksi virus tertentu: morbili, varicella

• Infeksi bakteri berat: tifoid, difteri, pertusis

• Imunisasi virus hidup: morbili, polio

• Malignansi: Hodgkin, leukemia, ...

Peran uji tuberkulin dalam diagnosis tb anak

• Bukti infeksi kuman TB uji Tuberkulin positif

• Sakit TB harus didahului oleh infeksi kuman TB

• Sensitivitas dan spesifisitas cukup baik

• Nilai tinggi pada skor TB

Foto Rontgen Toraks

• Tidak selalu menolong mendiagnosis TB anak, utama pada anak kecil, dapat
membingungkan

• Beberapa kasus : lesi radiologis luas  pemeriksaan fisik sedikit sekali,bahkan tidak
adanya kelainan

• Lebih membingungkan  super infeksi bakteri pneumonia (+)

DIAGNOSIS TB ANAK

• GEJALA KLINIS

• UJI TUBERKULIN

• RADIOLOGIS

PENDEKATAN DIAGNOSIS TB PADA ANAK

• Sistem Skor

 Stegen

 Smith, Marquis

 Migliori dkk

 Papua NG

 Peru

 WHO

 Fourie

 IDAI, 2005
NEW DIAGNOSTIC TOOLS

1. PCR

from gastric aspirate  diagnosis of TB in children

Sensitivity: 44 – 90%

Specificity: 94 – 96,8%

“Compared to MTB culture” - Lodha R et.al. Indian J Pediatr 2004;71:221-7.

“PCR technique using primer containing IS6110  better results “ - Khan EA and
Starke JR. Emerg Infect Dis 1995;1:115-23.

“May help in early detection of resistant strain of MTB” - Lodha R et.al. Indian J
Pediatr 2004;71:221-7.

2. Serology test

Sensitivity: 19 – 68%

Specificity: 40 – 98%

Depends on: Type of antigen used and Type of infection

-Khan EA and Starke JR. Emerg Infect Dis 1995;1:115-23. -

Disadvantages is results affected by factors such as

- age

- history of BCG vaccination

- exposure to atypical Mycobacteria

- unable to differentiate between infection and disease

-Khan EA and Starke JR. Emerg Infect Dis 1995;1:115-23.-

3. Detection of interferon-gamma (QuantiFERON-TB)

comparable with TST to detect latent TB infection

Advantages

­ less affected by BCG vaccination

 ­ can discriminates responses due to nontuberculous mycobacteria
­ avoids variability and subjectivity associated with placing and reading TST

The utility of QFT in predicting the progression to active TB has not been evaluated

-Mazurek GH et.al. MMWR Dispatch 2002;51.-

DIAGNOSIS TB ANAK DI SARANA TERBATAS

Catatan untuk Sistem Skoring IDAI

• Diagnosis oleh dokter

• Jika ditemui skrofuloderma dpt lgs didiagnosis TB

• BB dinilai pada saat datang

• Demam & batuk tidak membaik dgn terapi baku

• Foto toraks BUKAN alat diagnosis utama

• Semua reaksi cepat BCG harus dievaluasi dengan sistem skoring

• Diagnosis TB bila skor total >6

• Skor 4 pada balita, atau curiga kuat, rujuk RS

• Profilaksis INH untuk anak kontak dengan pasien BTA+ dengan skor <5
MANEGEMENT TB PADA ANAK
PRINSIP PENGOBATAN

 Multi drug, BUKAN monoterapi

 Mencegah resistensi

 mencegah fall and rise phenomenon

 Masing-masing OAT mempunyai karakter berbeda

 Long term, kontinyu, tidak terputus  masalah adherence (kepatuhan)

 Diberikan setiap hari dan teratur

 Adendum :

Secara umum terapi TB anak doiberikan selama 6 bulan, pada keadaan tertentu
(meningitis TB, TB tulang, TB milier, dll) terapi selama 9-12 bulan dengan panduan
obat yang lebih lengkap sesuai derajat penyakitnya

Most TB children : 2RHZ/4RH

“ETHAMBUTOL ISSUE IN PEDIATRICS “
 KOMBIPAK (> 2 OAT terpisah tetapi dalam satu pack (wadah))

Fixed Dose Combination

FDC: >2 obat dalam satu tablet dengan formulasi yang tetap

• Dosis sederhana

• patient friendly, doctor friendly

• Meningkatkan kepatuhan

• Menurunkan MDR (resistensi)

• Suplai lebih mudah

• Pemantauan lebih mudah

CATATAN UNTUK SKOR DIAGNOSIS TB ANAK

• Diagnosis ditegakkan oleh dokter

• jika dijumpai gambaran miluier, skropuloderma, langsung di diagnosis tuberkulosis

• Berat badan dinilai saat datang (moment opname)

• Demam dan batuk tidak ada respons terhadap terapi baku

 • Foto Rontgen toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anak

• Gambaran sugestif TB berupa : pembesaran kelenjar hilus atau para trakeal

dengan/tanpa infiltrat; konsulidasi segemental/lobar; kalsifikasi dengan infiltrat;
atelektasis; tuberkuloma. Gambaran milier tdk dihitung dak\lam skor karena
diperlakukan secara khusus.

• Semua anak dengan reaksi cepat BCG (≤ 7 hari), harus di evaluasi dengan sistem
skoring TB anak. BCG bukan merupakan alat diagnosis

• Diagnosis kerja TB anak ditegakkan bila jumlah skor ≥ 6 ( skor maksimal 13)

PENGOBATAN

• TUJUAN :

– Reduksi secara cepat jumlah kuman

– ‘Sterilisasi: mencegah kekambuhan:

 Fase Inisial (2 bulan) – intensif, eradikasi kuman

 Fase maintenans: (>4 bulan) – ‘menurunkan angka kekambuhan

• PRINSIP PENGOBATAN

– Multi drug, BUKAN monoterapi

 Mencegah resistensi

 mencegah fall and rise phenomenon

 Masing-masing OAT mempunyai karakter berbeda

– Long term, kontinyu, tidak terputus  masalah adherence (kepatuhan)

– Diberikan setiap hari dan teratur

 JENIS OAT

• INH(H)

• Rifampisin (R)

• Pirazinamid (Z)

• Etambutol

• Streptomisin
Kortikosteroid

• Anti-inflamasi

• prednison : oral, 1-2mg/kgBB/hari, 2-4 weeks, tap off

• Indikasi:

– TB milier

– Meningitis TB

– Pleuritis TB dengan efusion pleura

– Peritonitis TB dengan asites

Fixed Dose Combination

FDC: >2 obat dalam satu tablet

dengan formulasi yang tetap

• Dosis sederhana

• patient friendly, doctor friendly

• Meningkatkan kepatuhan

• Menurunkan MDR (resistensi)

• Suplai lebih mudah

• Pemantauan lebih mudah

KOMBIPAK (> 2 OAT terpisah tetapi dalam satu pack

(wadah))
MASALAH PENGOBATAN

Adalah Adherence / KEPATUHAN

Masalah pengobatan (1)

• Faktor yang berperan :

– Waktu lama

– Obatnya banyak (tablet, puyer, sirup)

– Mahal

– Efek samping obat

– Perbaikan klinis saat awal pengobatan

– Pelayanan kurang nyaman

– Sos-ek-bud

• Putus obat  resisten  terapi GAGAL

Masalah pengobatan(2)

• Monoterapi

• Dokter:

– Salah persepsi: salah indikasi

• Pasien/keluarga:

– Obat terlalu banyak (tablet, puyer, sirup)

– dana

– Efek samping obat

• Monoterapi  resistensi  terapi GAGAL

Solusi pengobatan

• DOTS : Directly Observe Treatment Short-course

• FDC : Fixed Dose Combination yaitu >2 obat dalam satu tablet/kapsul dengan
formulasi yang tetap (fixed)

EVALUASI

• Perbaikan klinis (UTAMA) :

– BB meningkat

– Nafsu makan meningkat

– Gejala berkurang/menghilang (panas, batuk, dll)

• Pemeriksaan penunjang :

– CXR : 2 / 6 bulan (atas indikasi)

– Darah tepi : LED

– Uji tuberkulin: TIDAK DIGUNAKAN sebagai evaluasi!

GAGAL TERAPI
 • Respons tidak adekuat :

– Analisis ulang diagnosis: TB atau BUKAN ?

– Analisis aspek lain: nutrisi, penyakit lain

– MDR : sangat jarang pada anak

• Pengobatan tidak teratur

PROFILAKSIS

Profilaksis Primer

• Mencegah Infeksi TB

• Kontak (+), Infeksi (-)  uji tuberkulin negatif

• Obat: INH 5 - 10 mg/kgBB/hari

• Selama kontak ada: kontak harus diobati

• minimal 3 bulan

• Ulang uji tuberkulin:

– Negatif: berhasil, stop INH

– Positif: gagal, lacak apakah infeksi atau sakit ??

Profilaksis sekunder

• Mencegah sakit TB: paparan (+), infeksi (+), sakit (-)

• Uji tuberkulin positif

• Populasi risiko tinggi

– BALITA, Pubertas

– Penggunaan steroid yang lama

– Keganasan

– Infeksi khusus: campak, pertusis

• Obat: INH 5 - 10 mg/kgBB/hari

• Lama: 6-12 bulan

KESIMPULAN

• Penegakkan diagnosis masih merupakan masalah utama pada TB anak

• Sering terjadi, overdiagnosis, overtreatment pada TB anak

• Dalam mendiagnosis TB anak perlu analisis kritis terhadap sebanyak

mungkin fakta ( anamnesis, pemeriksaan fisik, uji tuberculin dan radiologis)

• Sistem skoring, banyak diajukan Indonesia  Skoring oleh UKK Respirologi

IDAI-Depkes

• Prinsip pengobatan adalah obat kombinasi, waktu lama, pemberian setiap hari

• Kombinasi obat RHZ ( 2RHZ, 4 RH), padaTB berat kombinasi 4-5 OAT

• Evaluasi pengobatan utama adalah klinis