Pengkajian Keperawatan

a. Aktivitas / istirahat
Gejala :
§ Kelemahan
§ Letih
§ Napas pendek
§ Gaya hidup monoton

Tanda :
§ Frekuensi jantung meningkat
§ Perubahan irama jantung
§ Takipnea
b. Sirkulasi
Gejala : Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner / katup, penyakit
serebrovaskuler
Tanda :
§ Kenaikan TD
§ Nadi : denyutan jelas
§ Frekuensi / irama : takikardia, berbagai disritmia
§ Bunyi jantung : murmur
§ Distensi vena jugularis
§ Ekstermitas
Perubahan warna kulit, suhu dingin ( vasokontriksi perifer ), pengisian kapiler mungkin
lambat
c. Integritas Ego
Gejala: Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi, euphoria, marah, faktor stress
multiple ( hubungsn, keuangan, pekerjaan )

Tanda :
§ Letupan suasana hati
§ Gelisah
§ Penyempitan kontinue perhatian
§ Tangisan yang meledak
§ otot muka tegang ( khususnya sekitar mata )
§ Peningkatan pola bicara
d. Eliminasi
Gejala : Gangguan ginjal saat ini atau yang lalu ( infeksi, obstruksi, riwayat penyakit
ginjal )
e. Makanan / Cairan
Gejala :
§ Makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan tinggi garam, lemak dan kolesterol
§ Mual
§ Muntah
§ Riwayat penggunaan diuretik
Tanda :
§ BB normal atau obesitas
§ Edema
§ Kongesti vena
§ Peningkatan JVP
§ glikosuria
f. Neurosensori
Gejala :
§ Keluhan pusing / pening, sakit kepala
§ Episode kebas
§ Kelemahan pada satu sisi tubuh
§ Gangguan penglihatan ( penglihatan kabur, diplopia )
§ Episode epistaksis
Tanda :
§ Perubahan orientasi, pola nafas, isi bicara, afek, proses pikir atau memori ( ingatan )
§ Respon motorik : penurunan kekuatan genggaman
§ Perubahan retinal optik
g. Nyeri/ketidaknyamanan
Gejala :
§ nyeri hilang timbul pada tungkai
§ sakit kepala oksipital berat
§ nyeri abdomen
h. Pernapasan
Gejala :
§ Dispnea yang berkaitan dengan aktivitas
§ Takipnea
§ Ortopnea
§ Dispnea nocturnal proksimal
§ Batuk dengan atau tanpa sputum
§ Riwayat merokok
Tanda :
§ Distress respirasi/ penggunaan otot aksesoris pernapasan
§ Bunyi napas tambahan ( krekles, mengi )
§ Sianosis
i. Keamanan
Gejala : Gangguan koordinasi, cara jalan
Tanda : Episode parestesia unilateral transien
j. Pembelajaran / Penyuluhan
Gejala :
§ Factor resiko keluarga ; hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung, DM , penyakit
serebrovaskuler, ginjal
§ Faktor resiko etnik, penggunaan pil KB atau hormon lain
§ Penggunaan obat / alkohol

1 4. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

a. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan
afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen.
c. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral
d. Cemas berhubungan dengan krisis situasional sekunder adanya hipertensi yang
diderita klien
e. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses
penyakit
 RENCANA KEPERAWATAN

DIANGOSA
NO
KEPERAWATAN DAN TUJUAN (NOC) INTER
DX
KOLABORASI
1 Resiko tinggi terhadap NOC : NIC :
penurunan curah jantung v Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
berhubungan denganv Circulation Status § Evaluasi adanya nyeri dada ( in
peningkatan afterload,
v Vital Sign Status § Catat adanya disritmia jantung
vasokonstriksi, Kriteria Hasil: § Catat adanya tanda dan gejala
hipertrofi/rigiditas § Tanda Vital dalam rentang normal § Monitor status kardiovaskuler
ventrikuler, iskemia (Tekanan darah, Nadi, respirasi) § Monitor status pernafasan yang
miokard § Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada § Monitor abdomen sebagai indic
kelelahan § Monitor balance cairan
§ Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak§ Monitor adanya perubahan teka
ada asites § Monitor respon pasien terhadap
§ Tidak ada penurunan kesadaran § Atur periode latihan dan istiraha
§ Monitor toleransi aktivitas pasie
§ Monitor adanya dyspneu, fatigu
§ Anjurkan untuk menurunkan str

Vital Sign Monitoring

§ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
§ Catat adanya fluktuasi tekanan
§ Monitor VS saat pasien berbari
§ Auskultasi TD pada kedua leng
§ Monitor TD, nadi, RR, sebelum
§ Monitor kualitas dari nadi
§ Monitor adanya pulsus paradok
§ Monitor adanya pulsus alterans
§ Monitor jumlah dan irama jantu
§ Monitor bunyi jantung
§ Monitor frekuensi dan irama pe
§ Monitor suara paru
§ Monitor pola pernapasan abnor
§ Monitor suhu, warna, dan kelem
§ Monitor sianosis perifer
§ Monitor adanya cushing tria
bradikardi, peningkatan sistoli
§ Identifikasi penyebab dari perub
2 Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
berhubungan dengan v Energy conservation Energy Management
kelemahan, v Self Care : ADLs § Observasi adanya pembatasan
ketidakseimbangan suplai Kriteria Hasil : § Dorong anal untuk mengungkap
dan kebutuhan oksigen. § Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa keterbatasan
disertai peningkatan tekanan darah, § Kaji adanya factor yang menye
nadi dan RR § Monitor nutrisi dan sumber ene
§ Mampu melakukan aktivitas sehari hari § Monitor pasien akan adanya ke
(ADLs) secara mandiri berlebihan
§ Monitor respon kardivaskuler te
§ Monitor pola tidur dan lamanya
Activity Therapy
§ Kolaborasikan dengan Tenaga
dalammerencanakan progran
§ Bantu klien untuk mengidentifik
§ Bantu untuk memilih aktivitas ko
kemampuan fisik, psikologi da
§ Bantu untuk mengidentifikasi da
diperlukan untuk aktivitas yan
§ Bantu untuk mendpatkan alat b
krek
§ Bantu untu mengidentifikasi akt
§ Bantu klien untuk membuat jad
§ Bantu pasien/keluarga untuk m
beraktivitas
§ Sediakan penguatan positif bag
§ Bantu pasien untuk mengemba
§ Monitor respon fisik, emoi, soci

3 Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :

dengan peningkatanv Pain Level, Pain Management
tekanan vaskuler serebral
v Pain control,
v Comfort level § Lakukan pengkajian nyeri sec
Kriteria Hasil : karakteristik, durasi, frekuensi
§ Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab § Observasi reaksi nonverbal dar
nyeri, mampu menggunakan tehnik § Gunakan teknik komunika
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, pengalaman nyeri pasien
mencari bantuan) § Kaji kultur yang mempengaruhi
§ Melaporkan bahwa nyeri berkurang § Evaluasi pengalaman nyeri mas
dengan menggunakan manajemen nyeri § Evaluasi bersama pasien
§ Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, ketidakefektifan kontrol nyeri m
frekuensi dan tanda nyeri) § Bantu pasien dan keluarga
§ Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri dukungan
berkurang
 § Tanda vital dalam rentang normal § Kontrol lingkungan yang dapa
ruangan, pencahayaan dan ke
§ Kurangi faktor presipitasi nyeri
§ Pilih dan lakukan penanganan
dan inter personal)
§ Kaji tipe dan sumber nyeri untu
§ Ajarkan tentang teknik non farm
§ Berikan analgetik untuk mengu
§ Evaluasi keefektifan kontrol nye
§ Tingkatkan istirahat
§ Kolaborasikan dengan dokter j
tidak berhasil
§ Monitor penerimaan pasien ten

Analgesic Administration
§ Tentukan lokasi, karakteristik,
pemberian obat
§ Cek instruksi dokter tentang jen
§ Cek riwayat alergi
§ Pilih analgesik yang diperlukan
pemberian lebih dari satu
§ Tentukan pilihan analgesik terg
§ Tentukan analgesik pilihan, rute
§ Pilih rute pemberian secara IV
teratur
§ Monitor vital sign sebelum d
pertama kali
§ Berikan analgesik tepat waktu t
§ Evaluasi efektivitas analgesik, t

4 Cemas berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Anxiety Reduction

dengan krisis situasional selama 3 x 24 jam, cemas pasien§ Gunakan pendekatan yang me
sekunder adanya berkurang dengan kriteria hasil: § Nyatakan dengan jelas harapa
hipertensi yang dideritav Anxiety Control § Jelaskan semua prosedur
klien v Coping prosedur
v Vital Sign Status § Temani pasien untuk memberik
§ Menunjukan teknik untuk mengontrol§ Berikan informasi faktual meng
cemas è teknik nafas dalam § Dorong keluarga untuk menem
§ Postur tubuh pasien rileks dan ekspresi§ Lakukan back / neck rub
wajah tidak tegang § Dengarkan dengan penuh perh
§ Mengungkapkan cemas berkurang § Identifikasi tingkat kecemasan
§ TTV dbn § Bantu pasien mengenal situas
TD = 110-130/ 70-80 mmHg § Dorong pasien untuk men
RR = 14 – 24 x/ menit persepsi
N = 60 -100 x/ menit § Instruksikan pasien mengguna
S = 365 – 375 0C § Barikan obat untuk mengurang
5 Kurang pengetahuan NOC : NIC :
berhubungan denganv Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
kurangnya informasi
v Kowledge : health Behavior § Berikan penilaian tentang tin
tentang proses penyakit Kriteria Hasil : proses penyakit yang spesifik
§ Pasien dan keluarga menyatakan § Jelaskan patofisiologi dari
pemahaman tentang penyakit, kondisi, berhubungan dengan anatom
prognosis dan program pengobatan tepat.
§ Pasien dan keluarga mampu § Gambarkan tanda dan gejala
melaksanakan prosedur yang dijelaskan dengan cara yang tepat
secara benar § Gambarkan proses penyakit, de
§ Pasien dan keluarga mampu § Identifikasi kemungkinan penye
menjelaskan kembali apa yang
§ Sediakan informasi pada pasien
dijelaskan perawat/tim kesehatan tepat
lainnya. § Hindari harapan yang kosong
§ Sediakan bagi keluarga atau SO
dengan cara yang tepat
§ Diskusikan perubahan gaya hid
mencegah komplikasi di masa
pengontrolan penyakit
§ Diskusikan pilihan terapi atau p
§ Dukung pasien untuk mengek
opinion dengan cara yang tep
§ Eksplorasi kemungkinan sumbe
tepat
§ Rujuk pasien pada grup atau ag
yang tepat
§ Instruksikan pasien mengenai
pada pemberi perawatan kese
 DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar : Keperawatan Medikal Bedah Vol 2, Jakarta, EGC,
Doengoes, Marilynn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan
dan Pendokumentasian Perawatan pasien, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran, EGC,
Goonasekera CDA, Dillon MJ, 2003. The child with hypertension. In: Webb NJA, Postlethwaite
RJ, editors. Clinical Paediatric Nephrology. 3rd edition. Oxford: Oxford University Press
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey:
Upper Saddle River
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima
Medika
Smet, Bart.1994. Psikologi Kesehatan. Pt Grasindo:Jakarta
Soeparman dkk,2007 Ilmu Penyakit Dalam , Ed 2, Penerbit FKUI, Jakarta
Smeljer,s.c Bare, B.G ,2002 Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah,
Imam, S Dkk.2005. Asuhan Keperawatan Keluarga.Buntara Media:malang