Nama Anak
Umur/ Tanggal lahir
Nama Ayah
Nama Ibu
Alamat rumah
Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
No PERTANYAAN NILAI
1 Penampilan anak Aktif 100
Cukup aktif 50
Kurang aktif 0
3 Tahu tentang kebutuhan dasar bayi dan anak : Tahu, 6 kebutuhan dasar 100
(tumbuh, kembang, bermain, disiplin, Tahu, 3 kebutuhan dasar 50
keamanan, dan kebersihan diri) Tidak tahu 0
7 Tahu tentang tanda bahaya umum anak sakit : Tahu, 4 tanda bahaya umum 100
(tidak mau minum susu,memuntahkan makan- Tahu, 2 tanda bahaya umum 50
an, kejang, letargis atau lesu dan tidak berse- Tidak tahu 0
mangat)
8 Bila muncul gejala atau tanda bahaya, orang : melakukan perawatan awal 100
tua akan merujuk ke bidan/perawat
merujuk ke dokter praktek
merujuk ke fasilitas kesehatan 75
10 Bila anak diare, orangtua akan melakukan cara semua dilakukan 100
ini : memberikan larutan gula garam (oralit), hanya 2 tindakan 50
memberi minum air putih, perawatan anus, hanya 1 tindakan 0
membawa ke tenaga kesehatan
11 Bila anak batuk, orangtua akan melakukan cara semua dilakukan 100
ini: memberikan perasan jeruk nipis dan kecap, hanya 2 tindakan 50
memberi minum air hangat, membawa ke hanya 1 tindakan 0
tenaga kesehatan, membawa ke fasilitas kese-
hatan
TOTAL NILAI