21

BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Kasus pemicu
Tn. S usia 50 tahun, agama islam, suku jawa, pendidikan terakhir SLTA,
seorang petani. Alamat tinggal di Desa Cilopo Kecamatan Gadang Jambi.
Klien Masuk Ke RSUD Raden Matthaher pada tanggal 1 Agustus 2017
Diantar oleh keluarganya (istri) dan dirawat di ruang Bedah dengan nomor
Register 112. Klien masuk ke rumah sakit dengan via IGD. Klien masuk
rumah sakit dengan keluhan nyeri pada perut bagian kanan bawah. Nyeri
yang dirasakan bertambah parah jika klien terlalu banyak bergerak. Skala
nyeri yang di rasakan 7 sejak 3 hari lalu, dan semakin berat sejak 1 hari lalu
Klien mengatakan nafsu makannya menurun, frekuensi makan 2x sehari,
mual (+), muntah (+), dan demam (+). Klien BAB 2xsehari. Bentuk feses
encer warna kecoklatan. .
Pada pemeriksaan fisik didapatkan klien mengeluh nyeri pada bagian kiri
bawah abdomen, jika ditekan/nyeri tekan (+), distensi (+), nyeri lepas (+),
sianosis (-). TD : 130/80 mmHg; N: 100 X/menit; S: 37,10 C; RR: 20
X/menit. Tinggi Badan klien : 153cm dan Berat Badan klien : 43kg. dari hasil
pemeriksaan diagnostik di dapati:. Pemeriksaan lab. Darah diketahui Hb
8,72gr/dl (11,0-16,5 gr/dl), leukosit 15.200 ml3 (< 12.000 ml3). trombosit
128.000 ul (150-400), pemeriksaan radiografi thorak proyeksi AP: gambaran
paru normal. Pemeriksaan biopsi: terdapat ada tumor lambung.
Pemeriksaan makrokopik morfologi terdapat limfoma maligna non
hodgkin jenis sel kecil. Tn.S diberikan IV RL 20 tetes/menit, keterolac
(analgesik) 30mg/8 jam IV, metronidazole (antibiotik) 300 mg IV,ozid 40mg
1x/hari IV. Klien akan direncanakan operasi pada tanggal 2 agustus 2017.
 22

B. Pengkajian
Unit : Rawat inap Tanggal Masuk : 1 Agustus 2017
Ruang :Bedah TanggalPengkajian : 1 Agustus 2017

1. Identitas
a. Klien
Nama : Tn. S
Usia : 50 tahun
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Desa cilopo kecamatan Gadang
b. Penanggung Jawab
Nama : Ny. F
Usia : 48 tahun
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa cilopo kecamatan Gadang

2. Data Medik
a. Diagnosa Medik
1) Saat Masuk : Ca. lambung
2) Saat pengkajian : Ca.lambung

3. Keluhan utama
Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit tiga tahun yang lalu
mengeluh BAB hitam,muntah darah kemudian di endoscopi namun
hasilnya tidak jelas.kemudian sebelum 10 hari SMRS klien mengalami
penurunan berat badan 5kg.klien mengeluh nyeri berat pada bagian
abdomen sebelah kiri,skala nyeri 7, klien mengatakan nyeri hilang
timbul,klien mengatakan nyri terasa tertusuk tusuk. TD:130/90 mmHg,
N: 100x/menit,RR 25x/me
 23

4. Alasan masuk rumah sakit

Klien datang ke rumah sakit Raden Mataher dengan keluhan nyeri
pada bagian bawah kiri abdomen, distensi (+), nyeri tekan (+), nyeri lepas
(+), sianosis (-). TD : 130/80 mmHg; N: 100 X/menit; S: 38,10 C; RR: 25
X/menit.

5. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengeluh nyeri pada daerah abdomen kuadran kiri
bawah,dan bertambah berat saat bergerak dan melakukan aktivitas ringan
seperti berjalan. Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk. Skala nyeri
yang dirasakan klien adalah 8. Lamanya nyeri yang dirasakan ± 15 menit
dan hilang timbul. dari hasil pemeriksaan di dapati TD : 130/80 mmHg; N:
100 X/menit; S: 38,10 C; RR: 20 X/menit. Distensi (+), nyeri tekan (+),
nyeri lepas (+), sianosis (-). Klien mengatakan cemas akan dilakukannya
tindakan pembedahan.

6. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan sebelumnya memiliki riwayat penyakit maag
karena kerena pekerjaan di kantor.

Genogram
 24

Keterangan :
: laki-laki : klien

: perempuan : tinggal serumah

Dari keterangann Ny S klien didapatkan bahwa tidak ada anggota

keluarga klien yang mengalami penyakit seperti yang klien derita.

7. Kebiasaan Sehari-hari
a. Nutrisi – cairan
1) Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan nafsu makan klien baik, frekuensi makan
klien 3x dalam sehari, sekali makan habis 1 porsi penuh, tidak ada
ketaatan terhadap diet tertentu, tidak ada mual dan muntah, nyeri
ulu hati tidak ada. Jumlah minum per 24 jam ± 1800 cc. Tidak ada
keluhan dalam makan dan minum.
2) Keadaan Sejak Sakit
Klien mengatakan nafsu makannya menurun, frekuensi
makan klien 3x sehari, jumlah makan yang masuk adalah ¼ porsi
makanan yang di sediakan RS. Klien diet makanan yang tinggi
serat. Ada perasaan mual di ulu hati danmuntah. Klien minum
1200 cc dalam sehari. Keluhan makan adalah sering terasa mual
sehingga klien tidak berselera makan.

b. Eliminasi
1) Keadaan sebelum sakit
Frekuensi BAB 1x sehari dengan warna feses kuning
kecoklatan, bau khas dan konsistensi lunak dengan bentuk normal,
keluhan BAB tidak ada, frekuensi BAK 6-7x/hari dan warna urine
kuning, volume urine 1500-1600cc/24 jam. Urine berwarna kuning
berbau khas, dan klien tidak ada keluhan BAK.
 25

2) Keadaan sejak sakit

Klien tidak BAB 3x sehari.warna kecoklatan, tidak
menggunakan laksatif, karakter feses encer, BAB sudah tidak
hitam lagi keluhan BAB adalah perut terasa sakit saat mengejan
dan konstipasi.
Klien BAK sebanyak 1200 cc/hari. Bau urine klien khas.
Keluhan BAK klien tidak ada. Klien Terpasang kateter.

c. Aktivitas–latihan
1) Keadaan sebelum sakit
Mandi, berpakaian, kerapian, makan, ambulasi, mobilitas
ditempat tidur, buang air besar, dan buang air kecil di lakukan
dengan bantuan dengan orang. Kesimpulan: bahwa aktivitas klien
di lakukan dengan mandiri.
2) Keadaan sejak sakit
Berpakaian, kerapian, makan, ambulasi dan mobilitas
ditempat tidur dilakukan dengan mandiri. Buang air besar, buang
air kecil, dan mandi di lakukan dengan bantuan dengan orang.
Kesimpulan: bahwa sebagian aktivitas klien di lakukan dengan
mandiri.

d. Tidur- istirahat
1) Keadaan sebelum sakit
Klien tidur siang selama 1 jam dan tidur malam sebanyak 7
jam, kebiasaan sebelum tidur tidak ada, keluhan tidur tidak ada.
2) Keadaan sejak sakit
Klien tidur malam sekitar 6 jam/hari namun sering
terbangun karena terasa nyeri abdomen kanan bawah. Klien tidak
mempunyai kebiasaan sebelum tidur.

e. Data Psikologis
 26

Klien menganggap penyakitnya sebagai sebuah cobaan dan ikhlas

menerimanya, wajah klien tampak cemas, daya konsentrasi klien baik.

f. Data Sosial
Tempat tinggal klien di desa Cilopo Kecamatan Gadang.
Hubungan dengan keluarga/kerabat baik. Hubungan dengan klien baik,
hubungan dengan perawat baik, adat istiadat yang di anut Melayu.

g. Data spiritual
Agama yang dianut klien islam, klien menganggap agama sangat
penting baginya menurutnya agama merupakan pedoman untuk hidup,
klien juga tampak sering berdoa untuk kesembuhannya.

8. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan sakit
Klien tampak sakit sedang dan keadaan umum klien lemah.
b. Tanda –tanda vital
1) Kesadaran Kualitatif : Composmentis
2) Kuantitatif: Respon motorik 6, Respon bicara 5, Respon membuka
mata 4, dan total 15.
3) TD : 130/80 mmHg; N: 100 X/menit; S: 38,10 C; RR: 25 X/menit.

c. Antropometri
TB : 157cm
BB : 43kg
IMT : 15,37 kg/m2 (normal: 18-25 kg/m2).
Kesimpulan : berat badan mengalami penurunan
d. Kepala
Bentuk kepala simetris, warna rambut hitam, rambut tumbuh
subur, kulit kepala bersih dan tidak ada lesi atau benjolan. Klien tidak
mengeluh pusing.
 27

e. Mata / penglihatan
Konjungtiva anemis, simetris mata kanan kiri,sklera tidak ikterik
dan isokor.
f. Hidung / penciuman
Bentuk hidung normal dan simetris, tidak ada lesi dan tidak ada
pendarahan.
g. Telinga / pendengaran
Warna telinga sesuai dengan warna kulit, tidak ada lesi, ada
serumen. Fungsi pendengaran baik dan tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.
h. Mulut/pengecapan
Mukosa bibir tampak kering, gigi klien lengkap, tidak ada
penggunaan gigi palsu, bau mulut khas, fungsi mengecap, mengunyah
dan menelan baik.
i. Leher
Tidak terjadi pembengkakan pada leher, kelenjar thyroid, dan
kelenjar submandibularis. Jvp tidak meningkat dan klien tidak
mengalami kaku kuduk.
j. Dada/Thorax
I : Pengembangan dada simetris kiri dan kanan, tidak ada jejas
P :Taktil fremitus seimbang kiri dan kanan, tidak ada benjolan
P : Sonor
A:Vesikuler
k. Kardiovaskuler
I : Tampak tidak terdapat jejas dan dada tampak simetris
P : Tidak ada lesi/benjolan, tidak ada nyeri tekan
P : Pekak
A: S1 lup, S2 dup, dan tidak ada bunyi tambahan, tidak ada
Gallop dan mur-mur
l. Abdomen/pencernaan
I : Bentuk simetris dan tidak ada lesi, distensi (+).
A : peristaltik klien 13x/menit ( normal 6-12 x/I )
 28

P : terdapat nyeri tekan/tanda rovsing (+), nyeri lepas/tanda Blumberg

(+), tidak ada benjolan, ada keluhan nyeri tekan pada abdomen bagian
bawah.
P : Timpani
m. Sistem Muskuloskeletal
55555 55555
33333 55555
Kekuatan otot pada bagian ekstremitas dekstra bawah lemah (3),
sementara itu kekuatan otot ekstremitas atas dekstra atas serta
ekstremitas bawah sinistra dan dekstra adalah sangat baik (5). Karena
dapat bebas bergerak dan dapat melawan tahanan yang setimpal.
n. Integument/kulit
Warna kulit klien sawo matang, turgor kulit klien tampak elastis,
kulit teraba hangat, tidak ada lesi, tidak terdapat edema, dan tampak
kulit klien kering. Keadaan kuku pendek dan bersih. Akral teraba
dingin.

9. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan lab. Darah diketahui Hb 8,72gr/dl (11,0-16,5 gr/dl),
leukosit 15.200 ml3 (< 12.000 ml3). trombosit 128.000 ul (150-400),
pemeriksaan radiografi thorak proyeksi AP: gambaran paru normal.
Pemeriksaan biopsi: terdapat ada tumor lambung. Pemeriksaan
makrokopik morfologi terdapat limfoma maligna non hodgkin jenis sel
kecil.
10. Terapi Obat
Tn.S diberikan IV RL 20 tetes/menit, keterolac (analgesik) 30mg/8
jam IV, metronidazole (antibiotik) 300 mg IV,ozid 40mg 1x/hari IV. Klien
akan direncanakan operasi pada tanggal 4 agustus 2016.