Nama :

MR :
Tanggal Lahir :

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP

(Dilengkapi dalam waktu 24 Jam pertama pasien masuk Rawat Inap)
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama :
Riwayat Keluhan saat ini :
Riwayat Penyakit Terdahulu
a. Riwayat masuk RS Tidak Ya, dengan sakit......... lamanya....... Hari, di RS.........
b. Riwayat Operasi Tidak Ya, Jenisnya..........
c. Riwayat Penyakit Jantung Hipertensi DM I/II Gangguan Jiwa
Stroke TBC Lainnya.................
1. TANDA VITAL MASALAH KEPERAWATAN
Tekanan Darah : Hipotermia/ Hipertermia
Nadi :
Pernafasan :
Suhu: :
BB: Kg, TB: cm
Kesadaran: Gangguan perfusi jaringan
Compos Mentis Apatis Delirium
Somnolen Stupor Coma

NyeriAkut/ Kronik

Nyeri: Ya Tidak
Provocating (penyebab/pemicu) :
Quality (kualitasNyeri) :
Region (lokasi) :
Severity (skala nyeri) :
Time (Durasi, Frekuensi) :
Respon Emosional : Mual Cemas Marah
Cara mengatasi nyeri : Obat Istirahat Relaksasi
Ubah posisi Lain-lain...............
2. Aktivitas, Latihan dan Istirahat Masalah Keperawatan
Keterbatasan Gerak : Ya Tidak 1. Intoleransi Aktivitas
Nyeri Otot Kaku Otot 2. Resiko Jatuh/Cidera
Lemah Otot Nyeri Sendi 3. Gangguan Mobilitas fisik
Bengkak Sendi Inkoordinasi 4. Gangguan Body image
Parese/paralise, dibagian........... 5. Gangguan Pola tidur
Kelemahan Amputasi
Deformitas
-Lama Tidur :
- Malam : Siang:
- Kesulitan tidur : Ya Tidak
3. Nutrisi Masalah Keperawatan
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat 1. Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan
badan yang tidak direncanakan/tidak tubuh
diinginkan dalam 6 bulan terakhir? 2. Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan
Skor tubuh.
0 Tidak
1 Tidak yakin (ada tanda;baju menjadi
lebih longgar)
2 Ya, ada penurunan berat badan sebanyak :
1-5 kg
6-10 kg
11-15 kg
>15 kg
Tidak tahu berapa penurunannya
2. Apakah asupan makan pasien berkurang
karena penurunan nafsu makan kesulitan
menerima makanan?
Skor
1 Tidak
2 Ya
Total Skor..................................................
(Bila skor > 2, pasien beresiko malnutrisi,
konsul ke ahli gizi)
4. Perawatan Diri Masalah Keperawatan

Isi Format Pengkajian Status Fungsional 1. Defisit Perawatan Diri : Toileting / Bathing / Feeding /
Barthel Indeks Dreassing
Mandiri
Ketergantungan Ringan
Ketergantungan Sedang
Ketergantungan Berat
Ketergantungan Total
1. SistemPernafasan Masalah Keperawatan
a. Septum Nasi : Simetris Tidak Simetris 1. Pola nafas tidak efektif
b. Bentuk Dada : Simetris Asimetris Barrel Cest 2. Bersihan jalan nafas tidak
Funnel Chest Pigeon Cest efektif
c. RR : 3. Gangguan pertukaran Gas
d. Sesak : Ya Tidak
e. Sianosis Ya Tidak
f. Batuk : Produktif Tidak produktif
Sekret : Konsitensi :
Warna : Bau :
g.Pola nafas/ irama : Teratur Tidak teratur
h. Jenis Pernafasan : Dispneu Kusmaul
Ceyne Stokes
i. Pernafasan cuping hidung : Ada Tidak
j. Suara nafas : Vesikuler Ronchi D/S Weezing D/S
k. Alat bantu nafas : Ya Tidak
Flow O2 :
Nasal canule, Sungkup, Rebrithing Mask
1.5 Penggunaan WSD :
1. Jenis cairan
2. Jumlah cairan
3. Undulasi
4. Tekanan
1.6 Trakeostomy : Ya Tidak
2.Sistem Kardiovaskuler Masalah Keperawatan
a. Konjungtiva pucat : Ya Tidak 1. Penurunan curah jantung
b. Bunyi jantung : Normal Murmur 2. Intoleransi aktivitas
Gallop Lain-lain. 3. Perfusi Jaringan kardiopulmonal
c. Irama jantung : Reguler ireguler tidak efektif
S1/S2 Tunggal 4. Kecemasan/ Ansietas
d. Dispneu : Ya Tidak
e. Ortopnoy : Ya Tidak
f. Akral dingin : : Ya Tidak
g. Kulit pucat : Ya Tidak
h. Edema : Ya Tidak
i. Distensi vena jugularis : Ya Tidak
3. Sistem Persarafan Masalah Keperawatan
a. Kesadaran: 1. Perfusi jaringan cerebral tidak
Compos Mentis Apatis Delirium Somnolen efektif
Stupor Coma 2. Resiko cedera/jatuh
b. Refleks fisiologis : Patella Triceps Biceps 3. Hipertermia
c. Refleks Patologis : Babinsky Budzinsky
Kemig
d. Pemeriksaan Saraf Kranial :
N1 Normal Tidak Ket:............
N2 Normal Tidak Ket:............
N3 Normal Tidak Ket:............
N4 Normal Tidak Ket:............
N5 Normal Tidak Ket:............
N6 Normal Tidak Ket:............
N7 Normal Tidak Ket:............
N8 Normal Tidak Ket:............
N9 Normal Tidak Ket:............
N10 Normal Tidak Ket:............
N11 Normal Tidak Ket:............
N12 Normal Tidak Ket:............
e. Riwayat Kejang : Ya Tidak
jika Ya, Kapan:...... Lama Kejang:.........
4. Sistem Penglihatan Masalah Keperawatan
a. Mata: Simetris Asimetris 1. Resiko trauma
b. Pupil: Isokor Anisokor
 Midrialis Miosis
c. Refleks Cahaya: Positif Negatif
d. Sclera: Anikterus Ikterus
e. Konjungtiva: Pucat Merah Muda
f. Palpebra: Edema Tidak
g. Pergerakan bola mata: Ada Tidak
h. Menggunakan alat bantu: Ya Tidak
i. Massa : Ada Tidak
5. Sistem Penciuman/Pendengaran Masalah Keperawatan
1. Penciuman 1. Gangguan Persepsi sensori
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Pendengaran
Simetris Asimetris 2. Hambatan komunikasi verbal
b. Mukosa : Lembab Kering
c. Sekret : Jernih Perulen
d. Massa : Ada Tidak
2. Pendengaran
a. Bentuk Telinga : Simetris Asimetris
b. Massa : Ada Tidak
c. Benda Asing Ada Tidak
d. Sekret : Ada Ada dan berbau
e. Alat Bantu : Ya Tidak
6. Sistem Pencernaan Masalah Keperawatan
a. Mulut : Bersih Kotor 1. Diare
b. Mukosa mulut : Lembab Kering Merah 2. Mual
Stomatitis 3. Ketidak seimbangan nutrisi kurang
c. Tenggorokan : Nyeri telan Sulit menelan dari kebutuhan tubuh
Pembesaran Tonsil Nyeri tekan
d. Abdomen : Supel Tegang Nyeri Tekan
- Pembesaran Hepar : Ya Tidak
- Pembesaran lien : Ya Tidak
- Ascites : Ya Tidak
- Drain : Ada Tidak
- Jumlah : ...............................
- Warna : ...............................
- Kondisi Area Sekitar insisi :...................................
e. Mual : Ya Tidak
f. Muntah : Ya Tidak
g. Terpasang NGT : Ya Tidak
h. Bising Usus : x/menit
i. BAB : x/hari
j. Konsistensi : Padat Lunak Cair lendir/Darah
Konstipasi Inkontinesia Kolostomi
7. Sistem Perkemihan Masalah Keperawatan
a. Kebersihan Genetalia : Bersih Kotor 1. Defisit Volume cairan
b. Sekret : Ada Tidak 2. Kelebihan volume cairan
c. Ulkus : Ada Tidak 3. Resikoinfeksi
 d. Kebersihan Meatus Uretera : Bersih Kotor 4. Retensi urin
e. Keluhan Miksi : Ada Tidak
- Retensi Urine : Ya Tidak
- Inkontinensia Urine : Ya Tidak
- Urgensi Urine : Ya Tidak
- Nocturia : Ya Tidak
- Disuria : Ya Tidak
- Oliguri : Ya Tidak
- Anuria : Ya Tidak
- Poliuri : Ya Tidak
f. Nyeri BAK : Ya Tidak
g. Dislysis : Ya Tidak
Mensturasi : Ya Tidak
Teratur Menopause
b. Pria
Hernia Inguinal
Hidrokel Verikokel
SkriningProstat
Tgl.....Bulan.....Tahun........Hasil.....................
c. Perubahan Fungsi Seksual: Ya Tidak
d. Perasaan Puas dalam berhubungan : Ya Tidak
8. Cairan Dan Elektrolit Masalah Keperawatan
- Turgor Kulit : 1. Kelebihan volume cairan
Elastis (kembali<2dtk) Tidak elastis (>2dtk) 2. Defisit volume cairan
- Mukosa Mulut : 3. Hipertermi
Kering Lembab
- Edema : Ya Tidak
- Distensi Vena jugularis : Ya Tidak
Ascites : Ya Tidak
9. Perilaku/ Koping Masalah Keperawatan
Status Psikologis 1. Takut
Cemas Takut Marah 2. Gangguan mobilitas fisik
Status Mental 3. Resiko trauma
Sadar dan orientasi Baik Perilaku Kekerasan
Status Sosial :
Masalah Perkawinan
Hubungan pasien dengan anggota keluarga
Baik Tidak Baik
10. Keamanan / Safety Masalah Keperawatan
Penggunaan Alat Bantu : 1. Hambatan/gangguan mobilitas
Tongkat Walker Kursi Roda fisik
Kruk Penompang protesis 2. Resiko Trauma
Resiko Jatuh (isi format penilaian resiko jatuh) 3. Resikoinfeksi
Tidak Ya, skor :
Pemasangan Alat invasif
IVFD terpasang, tgl pemasangan :
CVC terpasang, tgl pemasangan :
Dower chateter, tgl pemasangan :
Selang NGT, tgl pemasangan :
Double lumen, tgl pemasangan :
Trachostomy, tgl pemasangan :
WSD , tgl pemasangan :
Lain-lain :
11. Kebutuhan Edukasi ( Komunikasi dan Pengajaran) Masalah Keperawatan
Edukasi yang akan diberikan kepada : 1. Kurang pengetahuan
Pasien Keluarga (hubungan dengan pasien).................
Bahasa Sehari-hari Indonesia, aktif/Pasif
Daerah, jelaskan...............................
Lain-lain, jelaskan............................
Perlu penerjemah : Tidak Ya, Bahasa .....................
Bahasa Isyarat : Tidak Ya
Tingkat Pendidikan SD SMP SMA Akademi
Sarjana Tidak Sekolah
Hambatan Belajar Tidak Ya
Bahasa Emosi Cemas Pendengaran
Penglihatan Kesulitan Bicara
Hilang Memori Motivasi Buruk
Secara Fisiologis tidak mampu belajar
12. Sistem endokrin Masalah keperawatan
a. Pembesaran kelenjar tyroid: Ya Tidak 1.Kerusakan Intregritas Kulit
b. Pembesaran kelenjar getah bening Ya Tidak 2. Resiko Trauma
c. Hiperglikemia Ya Tidak 3.Gangguan Body Image
d. Hipoglikemia Ya Tidak
e. Kondisi kaki DM : Ya Tidak
- Luka Gangrene :..........................................................
- Jenis Luka :.........................................................
- Lama Luka :..........................................................
- Warna :.........................................................
- Luas Luka :.........................................................
- Kedalaman :.........................................................
- Kulit Kaki :.........................................................
- Kuku Kaki :..........................................................
- Telapak Kaki :..........................................................
- Jari Kaki :..........................................................
- Infeksi : Ya Tidak
f. Riwayat Luka Sebelumnya : Ya Tidak
Jika Ya
.Tahun :.............................Lokasi :....................................
13. Seksualitas MasalahKeperawatan
a. Wanita 1. Disfungsi Seksual
Menstruasi Ya Tidak Teratur 2.Gangguan Pemenuhan
Tidak Teratur Menopause Kebutuhan Seksual
Pregnan........Minggu
b. Pria
Hernia Inguinal Refonibel/ irefonibel
Lateral Hidrokel Vericokel
Skrining Prostat : Tgl...... Bulan....... Hasil.........
c. Perubahan fungsi sensual : Ya Tidak
d. Perasaan puas dalam berhubungan : Ya Tidak
Prioritas Masalah
1…………………………………………………………
2. ………………………………………………………..
3…………………………………………………………
4………………………………………………………….
5………………………………………………………….

Medan,.....................Jam......
Nama Jelas & Paraf Perawat

( )