PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
Jl. Pamenang Nomor 1 C Kediri Telp. (0354) 683756 (0354) Fax. 680445

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN KONSTRUKSI/JASA KONSULTAN

NOMOR: 602.1/ /418.48/2014
Pada hari ini ................ Tanggal ......................., kami dari Panitia Dengan demikian pemborong dapat menerima angsuran/termyn ......... (.....) sebesar
Penerima Hasil Pekerjaan Konstruksi/Jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri Rp. .............
yang terdiri dari:
Jabatan dalam CATATAN: Angsuran/termyn yang sudah dibayarkan:
No. Nama Jabatan
Panitia
Staf Subbag Umum dan Angsuran/termyn I : Rp.
1. Agus Setyabudi, S.Sos Ketua
Perlengkapan
Donny Hermawan, Staf Subbag Umum dan Angsuran/termyn II : Rp.
2. Sekretaris
A.Md.TEM Perlengkapan
3. Bayu Adi S, ST.,MM Bagian Pembangunan Anggota Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat sebesar-besarnya.
telah mengadakan pemeriksaan terhadap proyek
Yang : Jabatan dalam
No. Nama Tanda tangan
dilaksanakan Panitia
Dengan alamat : 1. Agus Setyabudi, S.Sos Ketua 1. .........
Sesuai dengan : SPK tanggal : Donny
2. Sekretaris 2. .........
Hermawan,A.Md.KL
Nomor : 3. Bayu Adi S, ST.,MM Anggota 3. ..........
Biaya : Rp.
(....................)
Hasil pemeriksaan bangunan/proyek tersebut telah dikerjakan sesuai dengan
gambar/bestek mencapai .............%
Mengetahui/Menyetujui,
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEDIRI PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Kepala Bagian Pembangunan
selaku Pengendali Administrasi Pembangunan

dr. ADI LAKSONO, MMRS _________________________

NIP. 19621112 198903 1 017 NIP.
H. ARMAN FUADI, S.Sos.,MM
NIP. 19741012 199402 1 002