PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGASEM
Jl. Pamenang No. 516 Ngasem 64182
Telp (0354) 692089 Email : puskngasemkdr@gmail.com

Kediri, .................................. 2016

Nomor : 005 / ... Kepada Yth.

Lampiran : - Kepala Desa
Perihal : UNDANGAN se – wilayah UPTD Pusk. Ngasem
di
NGASEM

Mengharap dengan hormat, atas kehadiran saudara untuk dapat mengikuti

pertemuan, yang akan dilaksanakan besok pada
Hari :
Tanggal : 2016
Jam : 09.00 s/d selesai
Tempat :
Keperluan :

Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami sampaikan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Ngasem

Dr. Mustadhim
PEMBINA
NIP.19710506 200212 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGASEM
Jl. Pamenang No. 516 Ngasem 64182
Telp (0354) 692089 Email : puskngasemkdr@gmail.com

Notulen Nama Pertemuan : Pelaksanaan Survey Mawas Diri (SMD)

Tanggal: Tempat:
Pertemuan
Pukul: ….. s/d …….
Susunan Acara 1. Pembukaan
2. Materi
3. Penutup
Notulen
Sebelumnya

Pembahasan

Kesimpulan

Rekomendasi

Pimpinan Pertemuan Notulen

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGASEM
Jl. Pamenang No. 516 Ngasem 64182
Telp (0354) 692089 Email : puskngasemkdr@gmail.com
 DAFTAR HADIR
PELAKSANAAN SMD

No Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

1
2
3
4
5

Kediri, 2016
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Ngasem Pelaksana Survey

Dr. Mustadhim ______________________

PEMBINA
NIP.
NIP.19710506 200212 1 011