PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WILAYAH KEC. SANGIA WAMBULU
Jln. ........... No. KodePos 93761
T O LAN D O NA

PELAYANAN KIA/KB
Petunjuk Pengisian Kuisioner :
1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan.
2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah satu Pos
dalam Kuisioner ini tidak anda masuki, lewati saja.
3. Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, :
a. SP : Sangat Puas
b. P : Puas
c. TP : Tidak Puas
d. STP : Sangat Tidak Puas
Tingkat Kepuasan
NO Pertanyaan Nilai
SP P TP STP
LOKET PENDAFTARAN
1 Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu
untuk mendaftar pada bagian Loket.
2 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di
bagian loket pendaftaran
Saran :

K I A/K B
1 Menurut Anda, Bagaimana kebersihan di poli
KIA
2 Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang
diberikan oleh petugas saat di poli KIA
3 Menurut Anda, tentang fasilitas di ruangan KIA
4 Menurut Anda, bagimana tanggapan yang
diberikan oleh perawat saat anda memberikan
keluhan
Saran :

LABORATORIUM
1 Menurut Anda, bagimana sikap petugas di bagian
Laboratorium
2 Menurut anda, bagaimana fasilitas yang diberikan
dibagian laboratorium
3 Menurut Anda, bagaimana lama tunggu untuk
mendapatkan hasil pemeriksaan laboratorium
4 Menurut anda, bagaimana tingkat kebersihan di
laboratorium
Saran :

APOTEK
1 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di
Apotik
2 Menurut Anda, lama tunggu pemberian obat
3 Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang
diberikan oleh petugas apotik saat anda
memberikan keluhan
4 Menurut anda petugas apotik menyampaikan
informasi obat yang diberikan petugas
Saran :
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WILAYAH KEC. SANGIA WAMBULU
Jln. ........... No. KodePos 93761
T O LAN D O NA

SURVEY KEPUASAN PASIEN

PELAYANAN TATA USAHA
Petunjuk Pengisian Kuisioner :
1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan.
2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah satu Pos
dalam Kuisioner ini tidak anda masuki, lewati saja.
3. Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, :
a. SP : Sangat Puas
b. P : Puas
c. TP : Tidak Puas
d. STP : Sangat Tidak Puas
Tingkat Kepuasan
NO Pertanyaan Nilai
SP P TP STP
LOKET PENDAFTARAN
1 Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu
untuk mendaftar pada bagian Loket.
2 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di
bagian loket pendaftaran
Saran :

TATA USAHA
1 Menurut Anda, Bagaimana kebersihan di Tata
Usaha
2 Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang
diberikan oleh petugas saat di Tata Usaha
3 Menurut Anda, bagaimana tentang fasilitas di
Ruang Tata Usaha
4 Menurut Anda, bagaimana lama waktu tunggu
saat melakukan pelayanan di Tata Usaha
Saran :

KUESIONER
SURVEY KEPUASAN PASIEN
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTONTENGAH
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SANGIA WAMBULU

Guna meningkatkan mutu layanan dan kualitas kerja yang lebih baik di masa yang akan datang, kami sangat
berterima kasih apabila Anda berpartisipasi dan berkenan meluangkan waktu untuk mengisi Survey
Kepuasan Pasien, dan memberikan Saran pada tempat yang disediakan.
Pemda : _____________________ Tanggal : _____________________
SKPD : _____________________ Nama : ______________________
Berilah tanda silang (X) pada pilihan jawaban yang tersedia
Sangat Puas Kurang Tidak Sangat
Puas Puas Puas Tidak
Puas
A. PENILAIAN TERHADAP PELAYANAN PETUGAS
1. Keramahan, kesopanan dan sikap dalam pelayanan
2. Penampilan dan kerapian berpakaian
3. Respon/kecepatan dalam pelayanan
4. Inisiatif dalam membantu
5. Penguasaan terhadap aplikasi
6. Kualitas layanan secara keseluruhan dalam menunjang
kelancaran aktivitas tugas / pekerjaan
B. PENILAIAN TERHADAP SARANA DAN PRASARANA
(apabila berkonsultasi ke kantor kami)
1. Kenyamanan ruang konsultasi
2. Kebersihan ruang konsultasi
3. Keamanan di sekitar lingkungan
4. Kebersihan toilet / WC
C. MASUKAN UNTUK MENINGKATKAN KUALITAS LAYANAN
1. Saran..................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
2. Komentar...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

Apabila Anda ingin menyampaikan keluhan dan saran, silahkan menghubungi kami melalui :
– Call Centre ………………….
– Website ………………….

Terima kasih atas partisipasi Anda, semoga hasil kuesioner ini dapat menjadi masukan yang berguna
demi peningkatan kualitas dan layanan kami di masa yang akan datang.
Kami akan melayani Anda dengan Profesional, Bijaksana dan Tanggung Jawab.
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WILAYAH KEC. SANGIA WAMBULU
Jln. ........... No. KodePos 93761
T O LAN D O NA

HASIL DAN TINDAK LANJUT SURVEI KEPUASAN PELANGGAN

TANGGAL 25 MARET
NO KAJIAN PUAS TIDA KETERANGAN ANALISA TINDAK LANJUT DAN WAKTU RENCANA
PUAS PELAKSANAAN EVALUASI

1 PELAYANAN MENJAGA SENYUM, MEMULAI PROSES PETUGAS WAJIB MELAYANI DENGAN 5S BULAN
PENDAFTARAN SALAM, SAPA PENDAFTARAN DENGAN MARET
5S 2017

2 JAM - PELAYANAN MENEMPELKAN BROSUR INFORMASI BULAN

PELAYANAN PENDAFTARAN JAM PELAYANAN MARET
DILAKUKAN MULAI (25 MARET 2017) 2017
PUKUL 08.00-12.00
-
3 PENYAMPAIAN - PETUGAS HARUS MENJELASKAN ALUR BULAN
ALUR PENDAFTARAN MARET
PENDAFTARAN 2017

4 PENYAMPAIAN PETUGAS AGAR INFORMASI YANG ADA TERSEDIANYA MEDIA INFORMASI BULAN
INFORMASI MEMBERIKAN LEBIH KADANG PASIEN TIDAK MENGENAI KEBUTUHAN PASIEN MARET
YANG BANYAK INFORMASI MEMBACANYA SOSIALISASI LEBIH DITINGKATKAN 2017
DIBUTUHKAN TENTANG PELAYANAN (SEPTEMBER 2017)
PASIEN

Tolandona, 25 Maret 2017

Kepala Puskesmas Sangia Wambulu

Lisnayati Razik, SKM

NIP. 19760421 200604 2 011
 TINDAK LANJUT DARI HASIL SURVEI KEPUASAN PASIEN

NO KAJIAN SESUAI CUKUP KURANG KETERANGAN

SESUAI
1 PELAYANAN 20% 80% 0
PENDAFTARAN
2 JAM 20% 70% 10% 10 % MEMINTA PENAMBAHAN JAM
PELAYANAN PELAYANAN
3 PENYAMPAIAN 10% 90%
ALUR
PENDAFTARAN
4 PENYAMPAIAN 40% 50% 10% 10% MENGATAKAN KADANG
INFORMASI INFORMASI SIMPANG SIUR
YANG
DIBUTUHKAN
PASIEN
 HASIL SURVEI KEPUASAN PASIEN
NO KAJIAN SESUAI CUKUP KURANG KETERANGAN ANALISA TINDAK LANJUT RENCANA
SES DAN WAKTU EVALUASI
UAI PELAKSANAAN
1 PELAYANAN 20% 80% 0 - - - BULAN JUNI
PENDAFTARAN 2016
2 JAM 20% 70% 10% 10 % MEMINTA PELAYANAN MENEMPELKAN BULAN JUNI
PELAYANAN PENAMBAHAN PENDAFTARA PAPAN INFORMASI 2016
JAM N JAM PELAYANAN
PELAYANAN DILAKUKAN (SEPTEMBER 2015)
MULAI
PUKUL 08.00-
10.00
3 PENYAMPAIAN 10% 90% 0% - - - BULAN JUNI
ALUR 2016
PENDAFTARAN
4 PENYAMPAIAN 40% 50% 10% 10% INFORMASI TERSEDIANYA BULAN JUNI
INFORMASI MENGATAKAN YANG ADA PAPAN INFORMASI 2016
YANG KADANG KADANG MENGENAI
DIBUTUHKAN INFORMASI PASIEN KEBUTUHAN
PASIEN SIMPANG SIUR TIDAK PASIEN
MEMBACANY SOSIALISASI
A LEBIH
DITINGKATKAN
(SEPTEMBER 2015)
 TINDAK LANJUT
DARI HASIL SURVEI KEPUASAN PASIEN

NO KAJIAN SESUAI CUKUP KURANG KETERANGAN

SESUAI
1 PELAYANAN 20% 80% 0
PENDAFTARAN
2 JAM PELAYANAN 20% 70% 10% 10 % MEMINTA
PENAMBAHAN
JAM PELAYANAN
3 PENYAMPAIAN 10% 90%
ALUR
PENDAFTARAN
4 PENYAMPAIAN 40% 50% 10% 10%
INFORMASI YANG MENGATAKAN
DIBUTUHKAN KADANG
PASIEN INFORMASI
SIMPANG SIUR