FORMULIR BIODATA PESERTA OMBA

FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS

UNIVERSITAS PALANGKARAYA TAHUN 2018

1. NAMA LENGKAP : ...........................................................................

2. NAMA PANGGILAN :.....................................................................

3. JENIS KELAMIN (L/P) : ...........................................................................

4. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : ...........................................................................

5. AGAMA : ...........................................................................

6. STATUS (KAWIN/BELUM KAWIN) : ...........................................................................

7. ALAMAT SEKARANG : ...........................................................................

............................................................................

8. CONTACT PERSON : ...........................................................................

 NO HANPHONE : ...........................................................................

 FACEBOOK/IG/TWITTER : ...........................................................................

9. NIM : ...........................................................................

10. JURUSAN : ...........................................................................

11. JALUR MASUK : ...........................................................................

12. ASAL SEKOLAH : ...........................................................................

13. TAHUN LULUS : ...........................................................................

14. NILAI AKHIR UN ( SMA/SEDERAJAT ) : ...........................................................................

15. GOLONGAN DARAH : ...........................................................................

16. PENYAKIT YANG PERNAH DIALAMI : ...........................................................................

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17. NAMA ORANG TUA :

 AYAH : ...........................................................................

 IBU : ...........................................................................

18. ALAMAT ORANG TUA :

 AYAH : ...........................................................................

............................................................................

 IBU : ...........................................................................

............................................................................

19. PEKERJAAN/JABATAN ORANG TUA

 AYAH : ...........................................................................

 IBU : ...........................................................................

20. CONTACT PERSON :

 AYAH : ...........................................................................

 IBU : ...........................................................................

21. NAMA WALI : ...........................................................................

22. ALAMAT WALI : ...........................................................................

............................................................................

23. PEKERJAAN/JABATAN WALI : ...........................................................................

24. CONTACT PERSON WALI : ...........................................................................

25. HOBBY : ...........................................................................

26. ORGANISASI YANG PERNAH DI IKUTI : ...........................................................................

............................................................................

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27. BAKAT YANG DIMILIKI : ...........................................................................

............................................................................

28. CITA- CITA : ...........................................................................

29. MOTTO : ...........................................................................

30. VISI DAN MISI : ...........................................................................

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3X4

PALANGKA RAYA, JULI 2018

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NIM :

Catatan Untuk Melengkapi Berkas :

 Fotocopy Ijazah/SKHU/SKHU Sementara Terakhir 1 Lembar

 Fotocopy Surat Keterangan Kesehatan 1 Lembar

 Fotocopy Surat Sakit Dari Dokter ( Bagi Peserta Yang Memiliki Penyakit Luar Dan Dalam )

1 Lembar

 Daftar Riwayat Sakit 1 Lembar

 Foto 3 Lembar Ukuran 3 X 4 (Berwarna)

 Fotocopy Lampiran Kelulusan Jalur Masuk PTN

 PANITIA ORIENTASI MAHASISWA BARU (OMBA)
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
UNIVERSITAS PALANGKA RAYA TAHUN 2018
Sekretariat : Jln. Hendrik Timang, BEM Fakultas Ekonomi Dan Bisnis
CP : 0823-5316-3024
BIAYA PANGKAS RAMBUT FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS 2018
Keterangan Mahasiswa Bersangkutan
Nama :
NIM :
Jurusan :
Biaya pangkas rambut sebesar Rp 20.000,-

Palangka Raya, Juli 2018

Yang Membayar Yang Menerima

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PANITIA ORIENTASI MAHASISWA BARU (OMBA)

FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
UNIVERSITAS PALANGKA RAYA TAHUN 2018
Sekretariat : Jln. Hendrik Timang, BEM Fakultas Ekonomi Dan Bisnis
CP : 0823-5316-3024
BIAYA PANGKAS RAMBUT FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS 2018
Keterangan Mahasiswa Bersangkutan
Nama :
NIM :
Jurusan :
Biaya pangkas rambut sebesar Rp 20.000,-

Palangka Raya, Juli 2018

Yang Membayar Yang Menerima